MANEJO Y

SEGUIMIENTO DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO Y
NOTAS MÉDICAS
NOM-004-SSA3-2012

• Conjunto de documentos escritos, gráficos, de imagen o

cualquier índole en los que el personal de salud, deberá hacer
los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes de
su intervención, confofrme a las disposiciones sanitarias.
 Confidencialidad
Seguro
Disponible
Intransferible

CARACTERÍSTICAS Legible
Veraz
Exactitud
Rigor técnico
Completo
Identidad de sus usuarios
¿QUÉ SE HACE SI ES
REQUERIDO POR
AUTORIDADES EXTERNAS?

• Se envía una copia certificada y en caso de

requerirse la original se tiene que autorizar
por el director general o director médico, con
carácter devolutivo y el hospital conserva
una copia certificada.
¿QUÉ SE HACE SI SE QUIERE
OBTENER INFORMACIÓN DE
UN EXPEDIENTE?

• Ya que ningún empleado puede proporcionar

información de ningún tipo se deberá
tramitar el permiso en la dirección médica.
Sólo los jefes de división o servicio pueden
emitir un resumen médico basado en el
contenido del mismo.
¿DE QUIÉN ES
RESPONSABILIDAD EL
EXPEDIENTE CLÍNICO?
• El personal de archivo clínico, son los encargados de
que ningún expediente salga sin ser registrado su
destino. Este personal está obligado a cumplir ciertos
controles y medidas de seguridad presentes en
lineamientos y ordenamientos legales aplicables al
expediente.

• Está extrictamente prohibido retener expedientes

clínicos fuera del archivo
 Sustraer
Romper
Mutilar
OTRAS
PROHIBICIONES Modificar
Maltratar
Fotografiar o videograbar
O copiar por cualquier medio
LEY FEDERAL DE ACCESO A
LA INFORMACIÓN PÚBLICA
GUBERNAMENTAL

• Estipula que la información contenida en el

expediente clínico debe de ser manejada:
• Discreción
• Ética
• Profesionalismo
• Confidencialidad
• Por todo el personal que tenga acceso a dicho
documento.
¿QUÉ HACER EN CASO DE
APERTURA DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO?
• Se requiere el llenado de la solicitud oficial
debidamente requisitada, firmada y sellada por
el médico de base y/o residente de mayor
jerarquía que atiende al paciente.

• En caso de estar en servicio de CE, el

expediente se abrirá previo a la consulta
programada, como mínimo 24 hrs antes.
¿QUÉ SE HACE EN CASO DE
SER LA PRIMERA VEZ QUE SE
ACUDE AL HOSPITAL?

• Al acudir a servicio de urgencias y asistir por primera

vez al hospital, en caso de estar en observación por más
de 24 hrs o ser necesaria la hospitalización, la apertura
del expediente será en el área de admisión de urgencias,
por personal autorizado.

• Si no es requerida la hospitalización, la atención será

brindada con la hoja de atención de urgencias y el fólio
de dicha hoja se usará para clave en trámites.
¿QUÉ HACER EN APERTURA
DE EXPEDIENTES CLÍNICOS
EN MENORES?

• Se solicitarán los siguientes documentos:

• Acta de nacimiento

• CURP

• Identificación oficial del padre/tutor con

comprobante de domicilio
EXPEDIENTE CLÍNICO DE
UN MENOR DE EDAD

• Sólo se abrirá un expediente cuando el recién

nacido se hospitalice como paciente y la
apertura quedará registrada como “hijo de”
(HD).

• Los documentos del recién nacido sano o

mortinato se anexan en el expediente de la
madre.
PRÉSTAMO DE EXPEDIENTES
PARA ENSEÑANZA O
INVESTIGACIÓN

• Se solicitan los expedientes clínicos cuando

corresponda a un protocolo de investigación
vigente y previamente autorizado.
• No se prestarán más de 20 expedientes por
día.
• Los expedientes serán revisados en el área de
archivo clínico
MANEJO DE EXPEDIENTES
CLÍNICOS POR PERSONAL
MÉDICO EN FORMACIÓN

• Los alumos de ciclo clínico, MIPS, pasantes

de servicio social, médicos rotantes y
residentes tendrán derecho al préstamo de
expedientes clínicos con la autorización del
jefe en servicio y en ausencia de este el
residente de mayor jerarquía.
NOTAS MÉDICAS
¿QUÉ SON?

• Por definición de la NOM 168 del expediente

clínico, es el documento legal en el cual el
médico debe detallar la consulta realizada al
paciente.
 El médico deberá llenar el formato, de lo
contrario no se dará por terminada la
consulta y el documento será impreso y
firmado por el médico al terminar l a
consulta.
MANEJO

El formato evita los espacios libres para

impedir la alteración y manipulación del
mismo.
TIPOS
 Paciente(MoF, edad)ingresa por____

Antecedentes de importancia

NOTA DE Padecimiento actual

IMPRESIÓN
DIAGNÓSTICA Exploración física

Estudios de gabinete y laboratoriales

Comentario de impresión
diagnóstica(probabilidad)
NOTA DE EVOLUCIÓN

• Fecha, hora, signos vitales, estado del paciente

• SOAP:
• S ubjetivos: condición del paciente
• O bjetivos: describir heridas, excretas, estado de
líquidos
• A nálisis: laboratorio y gabinete
• P lan: cirujías, interconsultas y tx médico
NOTA DE ALTA

FECHA DE INGRESO FECHA DE EGRESO DX DE INGRESO DX DE EGRESO OPERACIONES PLAN DE

EFECTUADAS, SEGUIMIENTO
COMPLICACIONES
INDICACIONES

DIETA O AYUNO ACTIVIDADES ACTIVIDADES SOLUCIONES MEDICAMENTOS

DE ENFERMERÍA DE ENFERMERÍA ESPECÍFICOS
EN GENERAL ESPECÍFICAS