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2. Referencias
bibliográficas

Introducción

Numerosos trastornos clínicos o

neurológicos pueden producir
alteraciones del estado mental, es decir
que se pueden disfrazar como síndromes
psiquiátricos.

En este artículo se proporciona

orientación para ayudar a los médicos
a identificar cuándo la alteración del
estado mental se debe a un problema
clínico o neurológico subyacente. Los
autores se centran sobre las
manifestaciones de agitación,
perturbación emocional o síntomas
psicóticos, pero sin brindar un listado
exhaustivo de diagnósticos médicos
diferenciales.

En cambio se resume el enfoque

general de estos casos y se destaca
cuándo los médicos deben estar
especialmente atentos a posibles
enfermedades de base. Los autores
tampoco analizan la escasa atención
médica que reciben los pacientes
psiquiátricos.

Las estadísticas son impactantes: el

trastorno psiquiátrico mayor se asocia
con una reducción de la expectativa de
vida de 10–15 años. El exceso de
mortalidad se atribuye
predominantemente a enfermedades
clínicas.

Si bien la atención médica de los

pacientes con enfermedad mental en
los hospitales generales ha recibido
recientemente mayor atención, esta
emergencia moral merece su propio
artículo.

Puntos clave

La alteración del estado mental en

pacientes hospitalizados es delirium
hasta demostrar lo contrario.

Las condiciones psiquiátricas

tienden a desarrollarse
insidiosamente en lugar de
durante horas o días.

Un examen físico y neurológico

completo, cognitivo básico,
evaluación y exámenes de sangre
de rutina deben ser emprendidas
en todos los pacientes que
presenten síntomas psiquiátricos de
inicio reciente.

La evaluación cognitiva es
fundamental para la identificación
de delirium y / o encefalopatía, con
deterioro en las pruebas de
atención sostenida teniendo
particular sensibilidad.

Encefalitis límbica, especialmente

el anticuerpo receptor de NMDA
encefalitis, debe considerarse como
un diagnóstico diferencial en
primeras presentaciones de psicosis

Cómo evitar los diagnósticos

equivocados

Cuando se pasan por alto las causas

médicas de la alteración del estado
mental las consecuencias pueden ser
catastróficas, porque la enfermedad
subyacente no recibe tratamiento.

Los datos sobre la frecuencia con que

esto sucede son limitados, pero la serie
de casos de Johnson que informa que
el 12% de hospitalizaciones
psiquiátricas consecutivas sufrían
alguna enfermedad física no
identificada previamente, sigue siendo
una lección conveniente.

En ausencia de datos fiables es

razonable recurrir a la experiencia
clínica, que sugiere que los putos
siguientes son esenciales para prevenir
la atribución errónea de los síntomas a
etiología psiquiátrica.

• Pensar en el delirio

En los pacientes hospitalizados, el

delirium es la causa se alteración del
estado mental hasta que se demuestre
lo contrario. Sin embargo, a menudo se
lo pasa por alto y no se da importancia
a sus manifestaciones polimorfas o se
las confunde con una psicosis.

En su forma hiperactiva más florida (de

la que el delirium tremens es el
arquetipo), los pacientes están
excitados, alucinan y experimentan
delirio persecutorio.

Se puede confundir con esquizofrenia

o, debido a que los trastornos del sueño
pueden ser prominentes, incluso con
manía. No obstante, el delirium
hipoactivo es la manifestación inicial
más frecuente; estos pacientes a
menudo no son detectados o el letargo
y el retraso psicomotor se confunden
con la apatía y el retraimiento de la
depresión grave.

Se puede evitar el diagnóstico

equivocado si se recuerda que el delirio
se caracteriza por su inicio brusco, la
alteración del nivel de consciencia y el
curso fluctuante, características que
también lo distinguen de la demencia.
El deterioro de la atención, asociado
con desorientación, es el principal dato
clínico. Se lo puede identificar a través
de pruebas sencillas a la cabecera del
paciente.

Como mínimo, se debe examinar

formalmente la orientación en tiempo
y espacio y la atención sostenida. Esta
última se puede examinar pidiendo al
paciente que cuente de siete en siete,
desde 100 hasta 1 o que nombre los
meses del año de atrás para adelante. A
menudo se pueden hallar otros
trastornos cognitivos, (especialmente la
memoria, y las funciones ejecutivas y
visuoespaciales).

El pensamiento es confuso, el sueño

fragmentado y puede haber trastornos
perceptuales, especialmente
alucinaciones visuales. Existen
numerosas herramientas validadas de
pesquisa (por ej 4AT, www.the4at.com )
y se las debería emplear con más
frecuencia.

Los pacientes con psicosis

esquizofreniforme o maníaca en
general están bien orientados y
conservan la memoria reciente.
Aunque se distraen con facilidad, no
tienen la gran alteración de la atención
propia del delirio.

En los trastornos ‘psiquiátricos’, las

alucinaciones en general son más
auditivas que visuales.

Las causas de delirium que suelen

pasar desapercibidas se detallan en el
Cuadro 1. Aunque es necesaria su
interpretación por un especialista, se
puede emplear el
electroencefalograma para distinguir
los trastornos metabólicos y otras
enfermedades sistémicas de las
patologías endocraneales.

Cuadro 1. Causas de delirio que

pueden pasar desapercibidas

Causa Presentación Detec

Agresiones Presen
leves en un factor
Delirio hipoactivo,
contexto de vulne
hiperactivo o mixto
cerebro deme
vulnerable cerebr

EEG,
Confusión antece
Estado no
episódica de inicio epilep
convulsivo
brusco sintom
motor

Delirio hiperactivo, Antec

Síndrome de activación de alc
abstinencia simpática altera
alcohólica, (taquicardia, hepat
delirium sudoración), del vo
tremens alucinaciones corpu
visuales medio

Puede ocurrir en
Imáge
ausencia de
reson
síndrome de
Encefalopatía magn
abstinencia, puede
de Wernicke caract
haber
respu
oftalmoplegía o
Pabrin
ataxia

Suspensión de
Similar al síndrome Antec
benzodiacepina
de abstinencia de abu
u otros
alcohólica sedan
sedantes

Se puede presentar
como sedado, pero Tener
el delirio puede precau
Efectos adoptar diversas la
adversos de la formas. Las admin
medicación alucinaciones de
visuales son antico
frecuentes con los y opio
anticolinérgicos

Depende de las
acciones de la
droga: nistagmo
Intoxicación frecuente, los
Pesqu
con drogas de estimulantes suelen
droga
adicción asociarse con
efectos
simpaticomiméticos
y delirio hiperactivo

Regist
ritmo
caract
las
Puede no haber
Constipación y defeca
síntomas notorios,
bolo fecal semio
dolor abdominal
abdom
tacto r
radiog
abdom

Antecedentes de
trastornos del
Insomnio Poliso
sueño (apnea del
sueño)

La prioridad terapéutica en el delirium

es identificar y tratar los factores que
desencadenan y mantienen el delirio.
La etiología suele ser multifactorial, lo
que significa que la consideración de
los posibles factores contribuyentes
debe continuar incluso después de
haber identificado el posible
desencadenante.

El umbral para la aparición de delirium

es más bajo en cerebros deteriorados, ya
sea por la edad, por demencia, esclerosis
múltiple, enfermedad de Parkinson, o
traumatismo de cráneo.

Si el paciente es muy vulnerable, los

desencadenantes (como trastorno del
sueño, hambre o estar en un ambiente
desconocido) pueden parecer triviales.
Es decir que el razonamiento de que
‘no puede ser delirio porque no está lo
suficientemente mal’ no es correcto.

> Anamnesis, examen neurológico y

evaluación cognitiva adecuados

Los síntomas psiquiátricos reflejan la

disfunción cerebral. Cuando son
producidos por enfermedades clínicas
o neurológicas, es probable hallar más
evidencia de disfunción del sistema
nervioso, que se puede manifestar
como una alteración motora (disartria
o alteración de la marcha), sensitiva
(defectos del campo visual o
neuropatía periférica), cognitiva o del
lenguaje.

Puesto que la capacidad del paciente

para proporcionar una anamnesis
fiable puede estar disminuida, se debe
interrogar también a familiares
cercanos, además del examen físico,
neurológico y cognitivo.

Se podrán así identificar síntomas de

los que el paciente no es consciente o
que no quiere revelar; como la apatía y
la inadecuación social que acompañan
a las enfermedades degenerativas,
como la demencia frontotemporal o
episodios de inconsciencia con
sacudidas musculares que sugieren
convulsiones parciales complejas,
abuso de sustancias, o el retraimiento
social y las preocupaciones extrañas
del paciente con esquizofrenia.

Los efectos colaterales

extrapiramidales (rigidez o temblor)
son frecuentes en pacientes tratados
con medicamentos antipsicóticos, pero
los signos neurológicos focales no
corresponden a un diagnóstico
psiquiátrico y se deben efectuar
estudios por imágenes.

Las deficiencias cognitivas globales o

focales podrían ser aparentes en el
paciente o en la anamnesis del familiar
informante, pero quizás solo se
obtengan con la evaluación formal (por
ej, dificultades para nombrar objetos o
personas en la demencia semántica o
dificultad para leer en la atrofia cortical
posterior).

El Addenbrookes Cognitive Examination

Version III es un medio breve pero
exhaustivo para esto y se lo debe
emplear (o un equivalente) para todos
los pacientes con presunta patología
cerebral. Se lo puede hallar por
Internet junto con una guía para su
empleo. La pesquisa de drogas es
importante.

> Datos patológicos subestimados

Cuando se pasa por alto alguna

patología, la revisión del caso detecta
con frecuencia indicios que estaban
presentes, pero se ignoraron una vez
que se decidió que las manifestaciones
eran psiquiátricas.

Son ejemplos clásicos la embolia

pulmonar, cuyas manifestaciones se
atribuyen a un ataque de pánico o la
psicosis concomitante y el trastorno de
los movimientos en el que no se
considera a la enfermedad de
Huntington.

Asimismo los pacientes con trastornos

psiquiátricos pueden tener datos
patológicos en el examen físico o en los
análisis, pero que no justifican un
diagnóstico ‘orgánico’.

Son ejemplos la sobreactividad

simpática y la hiperreflexia en la
ansiedad o el aumento leve de la
proteína C-reactiva (PCR) en la
depresión. Es prudente volver a
verificar estos marcadores.

> Saber cómo se manifiestan los

trastornos psiquiátricos

El hecho de que los síntomas sean

extraños no los convierte en
psiquiátricos.

Si las dudas persisten, consultar con un

psiquiatra, que podrá juzgar si la
sintomatología es compatible con un
síndrome psiquiátrico. Los trastornos
psiquiátricos generalmente son de
inicio insidioso y sus síntomas
dominantes tienen cierta constancia,
en lugar de los síntomas fugaces y
cambiantes del delirio.

La esquizofrenia y el trastorno
afectivo bipolar en general aparecen
en adolescentes o adultos jóvenes y son
menos probables en edades
posteriores.

La depresión psicótica puede aparecer

por primera vez a mayor edad; las
alucinaciones y las ideas delirantes son
congruentes con el estado de ánimo y
en general centradas sobre la culpa, la
decadencia y la muerte.

En estos casos el aporte psiquiátrico,

además de ayudar con el diagnóstico,
es útil para aconsejar sobre el
tratamiento de la agitación, del riesgo,
de las cuestiones de capacidad, y
cuando está indicado el empleo de la
legislación sobre enfermedades
mentales.

Más ayuda para proceder

correctamente

> Pesquisa básica

Es necesario realizar una pesquisa

básica en todos los casos en que
sospecha enfermedad psiquiátrica.
Además del estado mental y los
exámenes físico, neurológico y
cognitivo, se incluirán siempre los
análisis básicos.

No se justifican los estudios por