Sindrome confusional agudo

Definiciones: SCA, estado confusional o delirium

Alteración del nivel de conciencia y de la atención.

Adicionalmente, puede existir una afectación de otras funciones cognitivas (déficit de

memoria, desorientación, alteraciones del lenguaje, de la percepción y de la capacidad
visuoespacial) y no intelectivas (alteraciones del ciclo sueño-vigilia, de la actividad
psicomotriz y del estado afectivo).

Inicio en un período de tiempo corto (generalmente de horas a días), representando

un cambio con respecto a la situación basal del paciente y curso con fluctuaciones a lo
largo del día (intervalos lúcidos diurnos y empeoramientos nocturnos).

Etiología orgánica. Enfermedad médica/quirúrgica, abstinencia de sustancias,

intoxicación o efectos secundarios de medicamentos, etc

15-30% de los pacientes internados

ESCALA CAM
1. Inicio agudo y curso fluctuante
Existe evidencia de algún cambio agudo en el estado menta con respecto al basal del
pte? La conducta anormal fluctúa durante el día, alternando periodos normales con
estados de confusión de severidad variable?
2. Desatención
Presenta el paciente dificultades para fijar la atención? Por ej, se distrae fácilmente,
siendo difícil mantener una conversación; las preguntas deben repetirse, persevera en
una rta previa, contesta una por otra o tiene dificultad para saber de qué se está
hablando.
3. Pensamiento desorganizado
Presenta el paciente un discurso desorganizado e incoherente, con una conversación
irrelevante, ideas poco claras o ilógicas, con cambios de tema de forma impredecible?
4. Alteración del nivel de conciencia
Qué nivel de conciencia (como capacidad de ser influido por el entrono) presenta el
pte?
a. Alerta
b. Vigilante
c. Letárgico
d. Estuporoso
Para el dx de DELIRIUM son necesarias las DOS primeras y por lo menos UNO de los
dos últimos.

Factores predisponentes:

1. Características demográficas: Edad 65 años o más, varón.

2. Fármacos: Tto con múltiples psicótropos, polimedicación, abuso de alcohol.
3. Estado cognitivo: Demencia, deterioro cognitivo.
4. Historia previa de delirium
 5. Trastorno del ánimo: Depresión, ansiedad.
6. Comorbilidades: Enfermedades graves, pluripatología, ERC o hepática, ACV
previos, enf. neurológicas, trast. metabólicos, fx o trauma, enf. terminal, VIH.
7. Estado funcional: Déficit funcional, dependencia, sme. de inmovilidad, historia
de caídas.
8. Deprivación sensorial: Déficits visuales y/o auditivos.
9. Trastornos de la ingesta: Deshidratación, desnutrición.

Factores desencadenantes:

1. Fármacos: bzd, anticolinergicos, anticonvulsivantes, L-dopa, ATG H2,

analgésicos, polimedicación, deprivación de drogas, fcos, alcohol.
2. Enfermedades neurológicas primarias: ACV, hemorragia intracraneal,
meningitis o encefalitis.
3. Patología intercurrente: Infecciones, alteraciones hidroelectrolíticas,
enfermedades agudas severas, fiebre, hipoxia, dolor, desnutrición, ateraciones
metabólicas, cirugías.
4. Ambientales: UTI, restricciones físicas, sonda vesical, mult. procedimientos,
estrés.
5. Trastornos del sueño.

Epidemiología

La prevalencia del delirium en la población general es del 0,4 % en adultos de edad

igual o superior a 18 años y del 1,1% en individuos de edad igual o superior a 55 años.

Aproximadamente, del 10 al 20% de los ingresos hospitalarios se deben a la presencia

de delirium, mientras que del 10% al 30% de los pacientes desarrollarán este síndrome
durante la hospitalización.

La incidencia y prevalencia de este trastorno varían según la edad, el paciente y el

lugar dehospitalización. En un contexto quirúrgico esta cifra varía de un 10 a 50%,
siendo mayor en cirugías cardíacas (30%) y de cadera (mayor a 50%)

Asimismo, este trastorno se observa en el 25% de pacientes oncológicos y en el 80% de

los pacientes terminales.

Entre los pacientes hospitalizados mayores de 65 años, las cifras oscilan entre el 10% y
40%

Diagnostico (urgencia médica: sme clínico+etiologia)

‒ Historia clínica: forma de comienzo y duración del cuadro, circunstancias previas

(traumatismos, fiebre, etc.), antecedentes de enfermedades sistémicas,
neurológicas (funcionamiento intelectual) o psiquiátricas y utilización o exposición a
sustancias (fármacos, tóxicos).
‒ Exploración física general: signos que sugieran la etiología: hipertensión arterial,
fiebre, estado de hidratación y nutrición, signos de enfermedades sistémicas
(cardiovascular, respiratoria, hepática, etc.), signos de consumo de tóxicos
 (venopunción, estigmas de etilismo) o de abstinencia (activación del sistema
nervioso autónomo), mordedura de lengua, traumatismos, etc.
‒ Exploración neurológica: evaluación de las funciones cognitivas y signos que puedan
orientar una etiología concreta (papiledema, signos de irritación meníngea,
defectos focales,movimientos anormales, etc).
‒ Nivel de conciencia o alerta. Permite reaccionar frente a estímulos externos: es
fluctuante durante la evolución y puede ser normal o estar alterado, variando desde
la somnolencia a la hiperactividad.
‒ Atención. Es la anomalía característica del SCA. Puede evaluarse mediante pruebas
que requieren concentración mantenida (cadena de letras, retención de dígitos).
Existe incapacidad para dirigir, mantener y cambiar la atención a diferentes
estímulos, con distracción, imposibilidad para seguir instrucciones o contestar
preguntas y perseveración en respuestas previas.
‒ Memoria inmediata y reciente. Siempre está alterada como consecuencia del
trastorno de la atención, fundamental para fijar y registrar la información y, por
tanto, para el adecuado procesamiento de la memoria.
‒ Orientación. Inicialmente se afecta la esfera temporal, seguida por la espacial,
siendo rara la pérdida de la identidad personal.
‒ Pensamiento y lenguaje. La desorganización del primero (con su consecuente
contenido incoherente y razonamiento ilógico e, incluso, ideas delirantes poco
elaboradas) induce fragmentación e imprecisión en el lenguaje, perseveración, fuga
de ideas, circunloquios, etc.
‒ Percepción. La distorsión en la información sensorial es dependiente del nivel de
atención, por lo que son frecuentes las ilusiones (percepción errónea de un objeto)
y las alucinaciones (percepción sin objeto) que suelen ser visuales y con escasa
sistematización.
‒ Ciclo sueño-vigilia. A menudo existe inversión del mismo (insomnio, hipersomnia
diurna), con mayor agitación nocturna.
‒ Conducta. La actividad psicomotora puede estar disminuida (apatía, inmovilidad) o
aumentada (agitación, inquietud), con frecuencia alternando a lo largo del día.
‒ Estado afectivo. Es común la alternancia rápida de emociones, desde la depresión
hasta la euforia, pasando estados de ansiedad, miedo, perplejidad, agresividad, etc.

HIPERACTIVO HIPOACTIVO
Tipo Hiperalerta, agitado Hipoalerta, letargia
Sintomas Alucinaciones, delirios, Somnoliento, decaído,
agitación psicomotriz. bradippsíquico.
Causas Sme de abstinencia, uso Encefalopatías
de esteroides. metabólicas, intoxicación
por bzd, dh.
Fisiopatología Metab cerebral elevado o Metab cerebral
normal. EEG norma o disminuido. EEG
rápido. Disminución de la enlentecimiento difuso.
act gabaergica. Sobreestimulación de los
sist gaba.
Estudio diagnóstico

1. Evaluación clínica

Anamnesis dirigida (atención especial a los fcos)

Exploración física completa (descartando impactación fecal o retención de orina)
Exploración cognitiva

2. Pruebas complementarias
a. Análisis estándar: hemograma, coagulación, bq sanguínea, pruebas fx tiroidea,
sedimento y cultivo de orina, análisis toxicológico de sangre y orina, ac. frente al VIH,
serología para sífilis, ECG, EEG, saturación de o2, rx. tórax.
b. Análisis adicionales según indicación: TAC o RM cerebral, pl y análisis de LCR,
cutivos de sangre, orina y LCR, vit. B12 y ac. fólico.

Diagnósticos diferenciales clínicos

SNC: TEC, convulsiones/estatus, encefalopatía, ACV, meningo/encefalitis, enf

neurodegenerativa, etc.

Metabólico: renal, hepático, anemico, hipoxia, hipoglucemia, hiponatremia, alt ácido

base, etc.

Cardiopulmonar: IAM, ICC, arritmia, fallo resp, etc

Enfermedad sistémica: infecciosa, neoplásica, deprivación sensorial, disregulación

térmica, postoperatorio, etc.

Abuso o abstinencia: drogas de abuso, toxinas (CO, CO2, organofosforados,

anticolinesterasicos, sust volátiles,etc) fármacos (analgesicos, anticonvulsivantes,
antismaticos, antihistaminicos, anestesicos, antihipertensivos, corticoides,
inmunosupresores, litio y medicación psicotrópica, etc)

44% tiene como promedio 2.8 etiologías por paciente

Delirium Demencia Psicosis aguda Depresión

funcional
Comienzo Agudo Insidioso Subagudo
Curso en 24Hs. Fluctuante Estable
Conciencia Alterado Vigil
Orientación Alterado Intacta
Memoria Deterioro Conservada
Atención Def grave Def parcial Def grave
Delirios y Frecuentes Baja frecuencia Frecuentes
alucinaciones

Manejo

1. Identificación y tratamiento de la causa desencadenante

2. Mejora en el nivel de funcionamiento del paciente
 3. Garantizar seguridad y confort del paciente y de su entorno(evitar poco o
mucho estímulo, ofrecer reloj y almanaque, lectura, radio, conversación,
higiene del sueño, luz tenue nocturna, evitar deambulación y manipulación de
objetos peligrosos, etc)
4. Interdisciplinar: clínica, psiquiatría, neurología, gerontología, enfermería
5. Intervención farmacológica

Intervencion farmacológica

1) Haloperidol (gold standard)

Oral, IM o EV (amp 5 mg)

Iniciar 1-2 mg cada 2-4 hs según necesidad, puede darse 5 mg IM horario (D.máx:100
mg/día)

0.12 a 0.5 mg c/4 hs en paciente anciano

Se puede utilizar dosis EV continuas (Ej. bolo 10 mg seguido de infusión 5-10

mg/h….ojo cardiovascular, en ancianos requiere menor dosis)

2) Atípicos (quetiapina, olanza, rispe)

No hay superioridad frente al halopi a dosis bajas en últimos estudios

Dosis medias estudiadas: quetiapina 113 mg/día-40 mg/día, olanza 4.5 mg/día, rispe
0.6-0.95-1.2 mg/dia

3) Benzodiazepinas: desaconsejadas “salvo” en: convulsiones por abstinencia a alcohol

o BZD, por empeorar síntomas de confusión y producir sobresedación.