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Tratamiento antibitico de la diarrea infecciosa aguda del adulto inmunocompetente. INTRODUCCION


Definicin
La mayora de las diarreas infecciosas del adulto inmunocompetente son autolimitadas y evolucionan favorablemente con solo tratamiento sintomtico.

Et iologa y pat ogenia

La hospitalizacin y teraputica parenteral se reserva para los casos con deshidratacin severa o intolerancia oral. Las precauciones de contacto son necesarias para evitar la diseminacin. El examen bacteriolgico identifica el germen y tiene importancia epidemiolgica. El tratamiento antibitico est indicado en casos graves, presencia de fiebre, diarrea con sangre, duracin de ms de 3 das, antecedente de viaje reciente a un pas con condiciones sanitarias deficitarias.

Clnica y pilares diagnst icos

Direct ivas t eraput icas

Esquemas t eraput icos Bibliografa

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Definicin
La diarrea se define por un aumento en el volumen y/o disminucin de la consistencia de las materias fecales. La OMS define la diarrea como la produccin de tres o ms deposiciones de consistencia disminuida, en 24 horas, o de al menos una con presencia de elementos anormales (pus, sangre o mucus).

Et iologa y pat ogenia


La diarrea infecciosa est originada por la colonizacin y multiplicacin de microorganismos a nivel del tubo digestivo, los que actan por mecanismos: invasivo, toxignico, o mixto. Una variedad de agentes pueden ser los responsables: virus, bacterias, parsitos y hongos; algunos conocidos desde pocas pasadas y otros recientemente. Es posible que la lista contine amplindose en el futuro. En nuestro pas no hay datos estadsticos publicados en relacin a las etiologas de las diarreas infecciosas en adultos sanos e inmunocomprometidos. En lactantes y nios el tema fue ms estudiado, siendo E.coli enteropatgeno, Shigella spp., Campylobacter spp. y Salmonella spp., las bacterias ms frecuentes. La diarrea es tambin causada por Rotavirus spp. y Cryptosporidium spp. En los ltimos aos se describen con mayor frecuencia diarreas causadas por protozoarios, lo que se relaciona al aumento de la poblacin de inmunodeprimidos y a la mayor frecuencia de viajes intercontinentales. Especies de Cryptosporiduim y Microsporidia puede causar diarrea en inmunodeprimidos y en inmunocompetentes. Mientras que en los segundos es benigna y autolimitada, en los primeros puede ser no controlada, causar deshidratacin y precipitar la muerte. Blastocystis hominis es un protozoario considerado como no patgeno, pero al que debe drsele valor en sindromes diarreicos sin otra causa demostrada. Isospora belli causa con frecuencia diarrea en el inmunodeprimido por el VIH. Con poca frecuencia se observan diarreas causadas por Entamoeba histoltica en esta poblacin de personas y en viajeros.

Fisiopat ologa

Diarreas infecciosas Los grmenes responsables de diarreas ejercen su accin a travs de: a) enterotoxinas que actan sobre la funcin secretora del enterocito y determinan un sindrome coleriforme, b) invasin de la mucosa digestiva originando ulceraciones y reaccin inflamatoria aguda, lo que ocasiona un sindrome disenteriforme. La intoxicacin alimentaria se produce por la ingestin de toxinas sintetizadas por el microorganismo en el alimento, previamente a su consumo. Por ej. enterotoxinas termoestables de Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens y Bacillus cereus. En estas situaciones el
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diagnstico microbiolgico se realiza por cultivo de la bacteria en el alimento sospechoso. Caractersticas de las diarreas infecciosas o enteritis del adulto

caract erst icas diarreas no inf lamat orias diarreas inf lamat orias leucocit os ausentes presentes f ecales sin dao del epitelio intestinal inflamacin y lesin de la mucosa f isiopat ologa el trastorno es funcional, provocado por enterotoxinas Vibrio cholerae, E.coli enterotoxignico, S. aureus , C. perfringens, Cryptosporidium spp., Giardia lamblia, Isospora belli, Rotavirus, Adenovirus SINDROME COLERIFORME diarrea acuosa abundante, poco dolor abdominal, deshidratacin. No fiebre. los grmenes invaden la mucosa o la daan por produccin de citotoxinas. Shigella spp, Salmonella spp, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Escherichia coli enteroinvasor, Clostridium difficile, Aeromonas , Entamoeba histolytica. SINDROME DISENTERIFORME diarrea de poco volumen con mucus y sangre, dolor abdominal, tenesmo. Fiebre.

et iologa

clnica

Clnica y pilares diagnsticos


a) clnico . El diagnstico de diarrea aguda infecciosa es clnico. Las caractersticas del cuadro clnico orientan al agente causal. Interesa resaltar algunos datos que pueden orientar al agente causal: tipo de alimento ingerido (huevos, aves, leche o derivados, mariscos), haber bebido agua no potable, condiciones sanitarias ambientales, presencia de cuadros clnicos similares en el grupo familiar o en la institucin que reside el paciente o entre los que comieron el mismo tipo de alimento; tiempo transcurrido entre la ingesta sospechosa y el comienzo de los sntomas; ingesta de medicamentos (antibiticos), viajes a otras reas geogrficas, contacto con animales. b) paraclnico . Los estudios paraclnicos tienen poco valor prctico para el tratamiento ya que la entidad suele ser autolimitada. No se realizan en forma sistemtica. Estn indicados si la
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diarrea es importante o persiste ms de 10 a 15 das; se acompaa de sindrome disenteriforme, fiebre, deshidratacin o sindrome de mala absorcin; si el paciente es mayor de 65 aos o tiene una enfermedad de base o sufre una inmunodepresin. En el examen microscpico de las heces la presencia de sangre, mucus o pus, sirve para orientar el diagnstico. El coprocultivo es un mtodo laborioso y costoso. La mayora de los Laboratorios Clnicos en general solo investigan Salmonella spp. y Shigella spp. Si se sospecha alguna otra etiologa (clera, diarrea por Campylobacter spp. o Yersinia spp.) debern aportarse esos datos al laboratorista. Para agentes como Rotavirus o para la deteccin de la toxina de Clostridium difficile existen mtodos inmunolgicos como tcnicas de ELISA y aglutinacin con partculas de latex que proporcionan resultados en forma rpida. El aislamiento e identificacin de otros grmenes, en general, slo est al alcance de laboratorios de referencia o de investigacin. El coproparasitario est especialmente indicado en pacientes con diarrea de ms de 2 semanas, si hay antecedentes de viaje reciente a una zona endmica, en internados o trabajadores de instituciones tales como hogares de ancianos, enfermos mentales y hospitales; en infectados VIH, hombres homosexuales, contactos de un caso ndice. Es necesario realizar 3 estudios seriados con muestras frescas de heces ya que los parsitos pueden ser excretados en forma intermitente. La investigacin de Giardia lamblia puede requerir la realizacin de un aspirado duodenal. Las pruebas serolgicas de investigacin de anticuerpos son tiles para la amebiasis y tienen valor relativo para la salmonelosis. Eventualmente: hemocultivo, investigacin de toxinas en heces. La rectosigmoidoscopa con biopsia es de valor para el diagnstico de: a) amebiasis, b) colitis seudomembranosa, c) estudio de proctocolitis, d) enfermedad inflamatoria intestinal. Por tratarse de una tcnica invasiva solo se realiza si otros medios ms sencillos no conducen al diagnstico. Otros estudios que pueden estar indicados son: leucocitosis, raramente estudios radiolgicos.

Directivas Teraputicas .
Principios generales:
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- Rehidratacin: con soluciones salinas orales en casos de diarrea leve o moderada, siempre que el enfermo tenga buena tolerancia digestiva. Tambin es til para continuar la rehidratacin comenzada por va parenteral en los casos ms graves. - Regimen diettico Antibioticoterapia En casos leves a moderados no se requiere tratamiento antibitico especfico. La antibioticoterapia se reserva para: a) diarreas agudas acompaadas de fiebre, deshidratacin, compromiso del estado general o sindrome disentrico; b) pacientes mayor de 60 aos o con patologa de base o inmunodepresin, y c) ciertos agentes causales. Est indicado en la shigelosis, clera epidmico, giardiasis, amebiasis. La gastroenteritis por Salmonella spp. generalmente no requiere tratamiento antimicrobiano, excepto en lactantes, edad avanzada, inmunodepresin y comorbilidad (especialmente enfermedad gastrointestinal crnica, portador de prtesis vascular, anemia falciforme, sindrome linfo-proliferativo, infeccin por VIH. La antibioterapia prolongara el perodo de portador. La shigelosis debe ser tratada siempre con antibiticos para disminuir la duracin de los sntomas y de excrecin microbiana fecal. La eleccin de fluoroquinolonas para el tratamiento emprico se basa en su actividad contra los principales agentes responsables de las diarreas agudas y su concentracin en el intestino. Despus de obtenidos los resultados bacteriolgicos, debe adaptarse el tratamiento, prefiriendo los antibiticos mejor tolerados y de menos costo econmico. La loperamina y otros anticolinrgicos deben evitarse si la fiebre es mayor de 38 C, hay sindrome disenteriforme, diarrea hemorrgica o dilatacin radiolgica del colon QUIMIOPROFILAXIS El riesgo de trasmisin interhumana de Salmonella no typhi es mnimo si se respetan las normas de higiene. Por lo dicho los portadores asintomticos no se tratan salvo que manipulen alimentos en cuyo caso se les administra una fluoroquinolona por 5 das. La conducta es diferente con los portadores sanos de Salmonella typhi que deben ser tratados mediante la administracin de ciprofloxacina por 6 semanas obtenindose xito en 80% de casos.

Esquemas t eraput icos


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tratamiento emprico de diarrea aguda

PLAN DE ELECCION ALTERNATIVA ciprof loxacina 500 mg c/12 h v/o 3 a 5 das norf loxacina 400 mg c/12 h v/o 3 a 5 d pef loxacina 400 mg c/12 h v/o 3 a 5 d norf loxacina 400 mg c/12 h v/o 5 das ciprof loxacina 500 mg c/12 h v/o 5 d f luoroquinolona v/o 3 a 5 das norf loxacina 800 mg en dosis nica v/o ciprof loxacina 750 mg dosis nica v/o norf loxacina 400 mg v/o c/12 h 10 d

diarrea del viajero

TMP/SMX 160/800 mg c/12 h v/o 5 d TMP/SMX 160/800 mg c/12 h v/o 3 a 5 d ampicilina

salmonelosis menor

shigelosis

TMP/SMX 160/800 mg c/12 h v/o 5 d

salmonelosis mayor (tifoidea) diarrea post antibitico (Clostridium difficile)

ciprof loxacina 500 mg v/o cloranf enicol 2 a 3 g/d por 21 das o 12 d c/12 h 10 d despus de la apirexia cef t riaxona 2 a 4 g/d i/v 5 a 10 d suspender el ant ibit ico met ronidazol 500 mg c/12 h vancomicina 500 mg c/6 h v/o 10 d v/o 10 d

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Bibliografa
Lopez-Brea, Sanz Moreno J.C. Enteritis (bacterianas, vricas, parasitarias y fngicas) y toxiinfecciones alimentarias. Medicine. 1994;6(72): 3183-92. Wiesel P.H., Guyot J. Aquisitions thrapeutiques 1994. Diarrhes infectieuses. Med et Hyg. 1995; 53: 84-5. Zwahlen A., Urfer E., Rossier Ph., et al. Quand faut-il traiter une gastroenterite a Salmonelle ?. Med et Hyg. 1995; 53:241-6. Du bon usage des antibiotiques. Hpital Bichat-Claude Bernard. Coordination: Anne-Claude Crmieux. 1996:36-7. Dijhon D, Levine M:M. Infect Dis Clin North Am. 1988; 2:723 Savarino S.J.and LevineM.M. Specific and nonspecific treatment of diarrhea infectious. Inf Dis Ch. 86, edited by Gorbach S.L., Bartlett J.G.,Blacklow N.R. 1992 WB Saunders Co. Hamer DH, IDCP Guidelines: Infectious Part I Inf Dis Clin Practice Vol 6 N 2: 68-81. Hamer DH, IDCP Guidelines: Infectious Part II Inf Dis Clin Practice Vol 6 N 3: 141-51.

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