Texto Adriana Rubinstein

El Psicoanálisis en el Hospital

En los hospitales, es posible realizar una oferta psicoanalítica a vastos sectores de la

población que no podrían concurrir a consultorios privados, y al mismo tiempo constituyen
un recorrido posible para la formación de aspirantes a la práctica psicoanalítica así como un
lugar privilegiado para la investigación clínica. No puede hablarse de psicoanálisis en el
hospital como diferente al del consultorio.
Sin embargo hay ciertas condiciones de la practica institucional que si bien no son
exclusivas de los hospitales, se presentan allí con mayor virulencia: la coexistencia de
discursos, la incidencia de la salud publica, ciertas condiciones de tiempo y dinero y
fundamentalmente la variabilidad de las demandas que hace que no todo pueda ser
psicoanálisis en el hospital.

Psicoanálisis y salud pública

El psicoanalista en los hospitales es afectado de diversas maneras por el marco
propio de la salud pública.
La salud publica al proponerse “proteger, fomentar, recuperar y rehabilitar la salud
de los individuos mediante el esfuerzo organizado de la comunidad”, tanto de la salud
física, como la mental y la social, se maneja con criterios de salud y con modos de medir y
evaluar la efectualidad de eficacia de sus acciones, que no parecen ser compatibles con los
nuestros. El psicoanálisis descubre: un sujeto “disarmónico con la realidad”.
¿Qué lugar le cabe entonces al psicoanalista?
El único terreno es esa relación por la cual es médico: a saber la demanda del
enfermo…” El analista, considerado por la salud publica como un “recurso de salud”, como
terapeuta, toma allí su lugar, proponiendo una cura que rompe con los criterios de salud
para los cuales es llamado, ofreciendo una alternativa para el sujeto, la alternativa del
deseo: “el deseo es la salud”

No todo psicoanálisis
La suposición de que todo es abordable por medio del análisis ha llevado algunas
veces a los analistas a la infatuación, y a exacerbar los antagonismos y a desconocer el
marco institucional y la especificidad de otras prácticas. Esto ha alentado los mecanismos
que llevan a su expulsión o, ridiculización.
Es entonces desde esta dimensión de “no todo psicoanálisis”, que será posible
recortar, en algunos casos, un espacio diferenciado para la oferta psicoanalítica, con todo el
rigor que ésta requiere y en el que la práctica toma todo su valor.
El psicoanálisis surge en el límite de la medicina, no en su reemplazo y es un hecho
en los hospitales (en las guardias por ejemplos), que los médicos llaman, en su límite, al
analista. También el analista llama en su limite al medico o al psiquiatra. No se trata, de
convertir la acción del discurso analítico en un espacio de enfrentamiento y ataque a la
institución que a poco conduciría y que alentaría la exclusión de los psicoanalistas. Se trata
de ver hasta que punto es posible crear un espacio para que opera el dispositivo analítico,
que sostenga otra ética, la ética del psicoanálisis y que de lugar al despliegue de la
subjetividad del que consulta.

Las demandas y la posición del analista

Si algo caracteriza las demandas hospitalarias, es su enorme variabilidad y el acceso de una
población a veces muy alejada de los principios del psicoanálisis. Esto obliga al analista, a
privilegiar el tiempo de entrevistas para clarificar las demandas y decidir el tipo de
intervención posible en cada caso. Muchas veces será necesario recurrir a otras
intervenciones como medicación, internación, interconsulta, asistencia social, lo cual puede
facilitar la instalación de la transferencia.
El analista ofrece, a quien consulta la posibilidad de hablar de su sufrimiento. Su acto está
en juego desde el momento en que da al sujeto la palabra y coloca el saber de su lado.
El pedido de ayuda, podrá transformarse en demanda de saber y dar paso a la implicación
subjetiva en relación con aquello de lo que el sujeto se queja.
Ejemplo: colega se encuentra en la sala de espera con un paciente dormido, desalineado.
En la consulta relató que se había ido de su casa, que no tenía donde dormir, que no comía.
La analista considera que el hombre no se encontraba en condiciones de hablar. Lo orientó
con una nota para que tratara de encontrar un lugar donde dormir y comer, dándole una cita
para dos días después. Freud sostenía que quizás en algunos casos sería necesario “aunar la
terapia anímica con un apoyo material”.
¿Qué analista puede decir que nunca uso la investidura de gran Otro? Menciona entonces
las urgencias subjetivas, en las que el analista puede y debe recurrir a ese poder, ofrecerse
como punto fijo, invariable. “Es necesario saber en cada estructura clínica, cual es el uso
legítimo de lo que Lacan llama el significante amo”.
Deberíamos ser cautos y detenernos a pensar qué esperamos escuchar como
demanda de análisis. Seguramente no es lo mismo un sujeto que viene con un deseo
decidido de analizarse a buscar un analista (que puede ser más frecuente en consultorio),
que aquél que consulta para pedir ayuda sin saber a lo mejor en qué consiste un análisis. Sin
embargo sabemos que la formulación de un pedido como pedido de análisis no asegura que
el sujeto esté dispuesto al trabajo analizante y que a la inversa, en el curso de las entrevistas
es frecuente que se produzcan modificaciones en la posición subjetiva inicial, dando lugar a
una reformulación de la demanda que pueda abrir paso a un trabajo analítico.
Un analista podrá escuchar en una demanda, el reclamo de un espacio de deseo. Y
en esto consiste su escucha. El sujeto no demanda realizar trabajo analizante, consiente a él
como respuesta al acto del analista en tanto su demanda se instala en transferencia. Puede
ser necesario que el analista intente una reformulación de la demanda pero este no debe
confundirse con rechazar al sujeto.
Muchas veces la prisa por hacer surgir la implicación subjetiva puede impedir al
analista seguir paso a paso las condiciones singulares del caso e impedir u obstaculizar la
instalación de la transferencia.
Si el analista toma al psicoanálisis como un ideal, aplicable de un modo universal y
estandarizado, no podrá escuchar el decir del sujeto. En ese caso no es el deseo del analista
el que se pone en juego, sino el intento de sostenerse como analista por la vía de la
identificación. La práctica hospitalaria da a las entrevistas un lugar privilegiado en el cual
se podrá recibir la demanda, darle cabida, precisarla, e intentar crear un espacio para el
deseo teniendo en cuenta la variabilidad de tales demandas.
Pero se plantea a veces en nuestro medio la idea de que en las instituciones solo podrían
producirse entrevistas preliminares y que el momento de iniciación del tratamiento estaría
marcado por el pasaje a privado y la inclusión del dinero.
La instalación de la transferencia y el comienzo del trabajo analítico se producen a partir
del funcionamiento del dispositivo que da lugar a la apertura del inconciente y esto no
depende del pago en dinero.

Tiempo y Dinero
Es en torno a las normativas de tiempo y dinero que encontramos las condiciones
estructurales que dan lugar a condiciones específicas y a la mayor cantidad de
controversias.
El modo que en dichas normas intervienen afecta de un modo diferente la iniciación de un
análisis, su posibilidad de ser continuado y de ser concluido. Es en función del límite
temporal impuesto por las instituciones que surgieron las terapias de objetivos limitados,
abordables en el tiempo institucional.
Un proyecto hospitalario, si bien ni aseguran el fin de análisis, permite poner en
movimiento un trabajo del inconciente y quizás producir ciertas modificaciones subjetivas
cuyo valor habrá que verificar en casa caso.
Por otra parte, si bien es cierto que el límite del tiempo definido por criterios institucionales
resulta ajeno a la singularidad del caso, se pensó muchas veces que tal límite de tiempo,
como efecto de coordenadas simbólicas en que se inscribe la práctica institucional,
introduce un real, anticipa un efecto de castración, un tope con el cual vérselas,que si es
adecuadamente trabajado puede operar analíticamente.
También el dinero introduce un punto problemático. Desde algunas posiciones se
sostiene la imposibilidad del análisis en el hospital a partir de su gratuidad. No hay, se
afirma, psicoanálisis sin pago. Sin embargo, es necesario diferenciar el pago como sesión
de goce, condición necesaria de un análisis, de la materialización de ese pago en dinero.
Es importante en cada caso tener en cuenta las causas que llevan a un sujeto a
solicitar un tratamiento gratuito. También es importante tener en cuenta que los
tratamientos privados también ponen en juego el problema del dinero: hay casos en que los
analizantes no son quienes directamente pagan el tratamiento (niños, adultos que no
trabajan); hay otros en que el pago en dinero no asegura que haya sesión de goce ni que se
produzca un trabajo analítico.