A2

DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN SUPERIOR

INSTITUTO SUPERIOR DE FORMACIÓN
DOCENTE y/o TÉCNICA Nº 124

FICHA MÉDICA – APTITUD FÍSICA

APELLIDO Y NOMBRES: ............................................................................…………... Foto

DNI: …............................

A LLENAR POR EL ASPIRANTE A LLENAR EXCLUSIVAMENTE POR EL MÉDICO

SÍ NO EXAMEN FÍSICO
Nació de parto normal
Edad: ........... Talla: ........... Peso: ...............
En caso de contestar NO, comente en forma resumida Grupo Sanguíneo: .............. Factor RH: ................
el problema
........................................................................................ SEMIOLOGÍA (Consignar solo datos positivos)
...............................................................................
Aparato respiratorio: ....................................................
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA ......................................................................................
SÍ NO ......................................................................................
Sarampión Aparato Cardiovascular: ..............................................
Varicela .....................................................................................
Rubéola .....................................................................................
Escarlatina Aparato Digestivo: .......................................................
Tos convulsa .....................................................................................
Paperas .....................................................................................
Otras Aparato Osteomusculoarticular: ..................................
Asma .....................................................................................
Epilepsia .....................................................................................
Hepatitis Columna vertebral: .............................. Pies: .............
Alergias Componente muscular: ..............................................
¿A qué? …………………………………..................... Componente graso: ....................................................
Traumatismo de cráneo con pérdida MMSS: .................................. MMII: ...........................
de conocimiento Agudeza Visual: .................... V. Cromática: ..............
Fracturas Examen Odontológico: Caries: ...................................
Intervenciones quirúrgicas P. dentales faltantes: ...................................................
¿Cuáles?...................................................................
Embarazos/Partos Observaciones: ...........................................................
.....................................................................................
NOTA: En caso de haber padecido alguna enfermedad .....................................................................................
o accidente que no figure en la planilla descríbala a .....................................................................................
continuación:
........................................................................................
........................................................................................ EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
..........................................................
Laboratorio: .................................................................
DECLARO QUE LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA Rx/Abreugrafía: ...........................................................
ES COMPLETA Y VERÍDICA; CUALQUIER OMISIÓN Ergometría: .................................................................
QUEDA BAJO MI EXCLUSIVA RESPONSABILIDAD.

Vacunas: BCG DOBLE

Firma Aclaración

APTO TRANSITORIO .................................................

……………………………………………………….
Firma y sello del médico interviniente
APTO DEFINITIVO .....................................................

NO APTO ....................................................................