Entrevista: Psicoanlisis y el hospital

3 DE OCTUBRE DE 2012 | ENTREVISTA A SILVINA GAMSIE

Clnica psicoanaltica con nios e interconsulta

Silvina Gamsie profundiza los conceptos elaborados en su libro La interconsulta. Una prctica del malestar, sobre el psicoanlisis, el hospital, la clnica con nios y la interconsulta.
Por Lic. Carolina Duek -Cul es el lugar de los padres en el anlisis de un nio? -Freud afirmaba en la Conferencia N 34 de Introduccin al psicoanlisis Esclarecimientos, aplicaciones, orientaciones, que el nio era ...un objeto muy favorable para la terapia analtica, siendo los xitos de aplicacin de esa terapia a los mismos, radicales y duraderos. Agregaba a su vez ...que sera preciso modificar en gran medida la tcnica de tratamiento elaborada para los adultos, ya que el nio no posee un supery, no tolera los mtodos de la asociacin libre, y la transferencia desempea otro papel, puesto que los progenitores reales siguen presentes.... Consideraciones que no nos son ajenas a aquellos que desempeamos nuestra prctica con nios. Ser justamente en relacin a esa singular condicin de la infancia, la de que sta est indisolublemente ligada a esa presencia parental, que Freud ubicar la particularidad de las resistencias en la clnica con nios. Dice: ...las resistencias internas que combatimos en el adulto estn sustituidas en el nio, las ms de las veces, por dificultades externas. Cuando los padres se erigen en portadores de la resistencia, a menudo peligra la meta del anlisis o ste mismo y, por eso, suele ser necesario aunar al anlisis del nio algn influjo analtico sobre sus progenitores.... El compromiso de los padres se demuestra, as, como siendo una condicin necesaria del anlisis. Cabr recortar, entonces, cul es la apuesta que all se juega, del lado del analista. Sabemos, desde Freud, que la transferencia se presenta en una doble vertiente: por un lado, los padres y su demanda respecto del padecimiento de sus hijos que suele presentarse como causa de su propio padecer y, por otro, los nios y su prestarse al dispositivo al ponerse en juego. El anlisis supone la responsabilidad subjetiva de los padres y la de ese nio... a futuro. En cuanto a los padres, en estas pocas de destitucin de las instituciones, sera esperable que stos pudieran implicarse en lo que denotan como sintomtico en sus hijos No est de ms recordar que lo que caracteriza a la consulta por un nio, es que alguien pide por y para l. Se nos hace imprescindible situar entonces quin, qu y para quin demanda, lo que no es siempre evidente en las entrevistas iniciales. Un padre solicita tratamiento para su hijo, cuando lo que denota como sntoma, recubre un saber cuyo sentido se le escapa, pero que considera dirigido a l, atribuyndole a veces al nio cierta intencionalidad. Los padres aparecen entonces momentneamente destituidos de ese lugar de saber sobre sus hijos que se supone deberan sostener durante la infancia. De ah esa queja dirigida al

analista: no s qu le pasa, no s qu hacer. Es la suposicin de un saber oculto recubierto por el sntoma el que motiva la demanda, y lo que se espera que el analista descifre. Una de las formas en que suelo responder, lejos de circunscribirse a una nosologa, consiste en transmitirle a los padres, desde el inicio de la consulta, una lectura aproximada de la escena que qued recortada en el discurso familiar. Es una manera de interpretar, en los casos ms accesibles a nuestra intervencin, cuando lo sintomtico en el nio, segn lo propone Lacan, est en posicin de responder a lo que hay de sintomtico en la estructura de la pareja parental. Se trata de una construccin que comenta qu de esa interrogacin sobre el nio se articula en la escena que faltaba, escena ldica que intentamos sostener y que se despliega en el consultorio. Intervencin que apunta no slo a resituar al nio en su condicin de tal, sino que relativiza la intencionalidad intolerable atribuida al sntoma; y que contribuye, a su vez, a reintroducir la escena perturbadora en trminos discursivos en el mito familiar. Lo que por aadidura, producir que tal vez, los padres puedan ubicar una pregunta que no ubique ya al nio como causa de su interrogacin. Quiero decir con esto que las entrevistas con los padres no slo en los momentos preliminares al anlisis del nio, sino tambin a lo largo de la consulta, son propicias para mantener justamente la buena distancia en la que el nio pueda resituarse en su propia historia de transferencia, para que eso que de una historia, de un discurso que lo precede, pueda poner en juego en su juego. -Qu diferencia la Interconsulta en los trminos en que la entiende, de la prctica habitual de Interconsulta entre diferentes especialidades mdicas en el hospital general? -La prctica de la interconsulta es un recurso habitual entre las diversas especialidades mdicas del Hospital General, sostenida fundamentalmente para agotar las dudas diagnsticas que se van presentando respecto de un paciente, o para realizar un diagnstico diferencial, o cuando algo en el tratamiento de ese paciente no responde de la manera esperada. La diferencia entre lo que sera la Interconsulta a la especialidad de Psiquiatra o al Servicio de Psicopatologa, y lo que consideramos como caracterstico de nuestro accionar, no radicar tanto en los trminos en que sta estara formulada sino en cmo ubicarnos nosotros en relacin a ese pedido y en el tipo de respuestas que ofertamos. Ya que lo que nos proponemos como finalidad de nuestro accionar, - al menos como lo entiendo- no se agotara en la realizacin de un diagnstico diferencial o en responder en el plano puramente asistencial, precipitndonos a hacernos cargo del paciente y su familia recordemos que yo me desempeo desde hace treinta aos en la Interconsulta en un Hospital General de Nios, lo que implica una dificultad adicional, ya que toda consulta por un nio implica a los padres - sino que se centra fundamentalmente en la posibilidad de operar sobre la demanda de los equipos mdicos, abriendo paso a la interrogacin de su malestar, para contribuir a que el mdico retome las decisiones que seguramente ya consider para su pequeo enfermo. Eso es lo que denomino resituar al mdico en su funcin. -De lo antedicho, y justamente en relacin a lo que en el libro La interconsulta. Una prctica del malestar, Ud. plantea respecto de que en la interconsulta, se trata de restituir al mdico en su funcin, Cul es entonces la posicin del analista? -En primer lugar, querra aclarar que esto restituir al mdico en su funcin - no significa

de ninguna manera, no responder a la demanda, sino y eso es justamente lo que hace a nuestra formacin- no precipitarse a responder sin ms, en los mismos trminos en los que aquella est formulada. Ya que por otra parte considero que el terreno de la interconsulta sigue siendo el campo ms propicio a la interlocucin entre la medicina y el psicoanlisis. Puesto que el mismo llamado supone un sujeto, el mdico o el practicante del equipo tratante, que se ha interrogado por ese paciente que no responde de la manera esperada; si no, no nos llamara. De hecho hay equipos en el hospital que jams realizan interconsultas. En primer lugar los equipos de interconsulta deben leer en la sucesin de respuestas de un servicio, que se reiteran a su vez en los pedidos que ese mismo servicio realiza, lo que podra considerarse como el sntoma de esa sala. Lo que no significa, sin embargo, que los integrantes de esos servicios estn advertidos de la especificidad de esa respuesta, ni mucho menos que an estndolo, el malestar se sintomatice en ellos. Ahora bien, si en la interconsulta como deca se trata principalmente de la reubicacin del mdico en su funcin, en el sentido de que pueda hacerse cargo de la transferencia que suscita en el paciente, de su demanda de su deseo, se tratar adems, y aqu voy a lo que Ud. me preguntaba, y es lo que quiero subrayar, que esto va a requerir previamente de aquellos que no somos solicitados a intervenir en tanto analistas, ya que la interconsulta no es un dispositivo estrictamente analtico an cuando se produzcan efectos de orden analtico, deca que va a requerir que nosotros, sin embargo, podamos ubicarnos en posicin de tal, en relacin tanto al pedido del mdico como a las exigencias puestas en juego a partir de un cuerpo sufriente- el del pequeo enfermo-. Lo que podramos precisar como reubicarnos en nuestra funcin, lo que implica, poder soportar esa demanda que se genera all, que involucra ya no slo al mdico sino al pequeo paciente, eventualmente a la familia, y tambin a la institucin. Lo que tenemos que tener en cuenta es que al ser llamados a sala nos enfrentamos a lo que en nuestros trminos definimos como un cuerpo que goza. Si no lo consideramos es posible que obstaculice cualquier posibilidad de intervencin nuestra en un hospital cuando no estamos como deca estrictamente convocados como analistas. Aqu me gustara hacer una aclaracin: obviamente cuando digo que en relacin a nuestra posicin en la interconsulta se tratar primero de reubicarnos nosotros como analistas, me refiero a que no debemos renunciar a una posicin tica, ni a la modalidad de lectura que hagamos del caso por el que nos interconsultan. Pero de ninguna manera, se tratar de pretender analizar al mdico (reclamo bastante habitual de algunos equipos mdicos, promovido seguramente por algn traspi o pecado de formacin en el que pudieran haber incurrido algunos interconsultores); ni la pretensin ser la de analizar al nio en cuestin, ya que no se trata de tomar a un nio en tratamiento por fuera de la demanda de los padres. Esto me lleva a pensar cada vez ms la finalidad de nuestra prctica como contribuir para que se produzcan lo que yo llamo cinco reubicaciones: La primera, como deca, la del mdico, que nos llama cuando se ha producido una brecha entre la demanda de curacin del paciente, el deseo de curar de ese mismo mdico y la vuelta sobre el paciente de su demanda, bajo la forma de un djate curar. Algo ah resiste, no funciona como esperado. Se trata de la resistencia de los enfermos a recibir tratamientos a cualquier costo. Y es entonces que nos llaman. La segunda, es la de los padres, se tratar de contribuir a que ellos puedan retomar decisiones sobre sus hijos; decisiones que quedaron en apariencia suspendidas simultneamente a la internacin en el hospital. La tercera es la del nio, que pueda recuperar su estatuto de tal, an cuando ha visto

alterada su cotidianeidad, por tiempo a veces dramticamente indefinido. Y en nuestro hospital la Sala de Juego y la escuela hospitalaria son recursos privilegiados. La cuarta, es la nuestra, como decamos: nuestra obligacin de no sucumbir al horror y por ltimo y como consecuencia de sta la quinta, que es la restitucin de una palabra ah donde el lazo discursivo se interrumpe, cuando el acto mdico se supone agotado en el suministro de un frmaco, o en la indicacin de mltiples estudios, olvidando con ello la observacin de Balint de que el mdico se ofrece a s mismo en el objeto que prescribe, y que adems esta presencia no es ajena a la eficacia de su acto. -Qu espera el psicoanlisis de la pediatra? -Yo le dira que ms que el psicoanlisis, podramos decir que espera la propia pediatra de la pediatra, ms an, que esperan los padres y el mismo nio enfermo, del pediatra. Al respecto, hace unos aos, reflexionaba en un trabajo, acerca de los efectos indeseables que el avance tecnolgico y la fiabilidad en procedimientos diagnsticos cada vez ms sofisticados, producan en la relacin mdico-paciente. Situaba all, como elemento esencial, la neutralizacin de esa relacin cuando su administracin no est soportada por la presencia y la figura del mdico. Me refera tambin, al valor que en nuestra prctica en el hospital, poda tener la lectura de la Carta abierta, que en el ao 1972, dirigiera Florencio Escard a los pacientes. Es notable la vigencia que, luego de cuarenta aos, mantiene ese trabajo, escrito por quien fuera considerado uno de los padres de la pediatra argentina; en particular por la preocupacin que manifiesta acerca de las dificultades de la prctica mdica, y la degradacin que sufre la palabra en la relacin entre el mdico y sus pacientes, especialmente en la clnica hospitalaria. Necesaria vuelta a los orgenes, en una poca caracterizada por la devaluacin de la palabra Escard revoluciona la prctica peditrica hospitalaria a nivel mundial, al considerar como un factor decisivo en el proceso de curacin de los pequeos enfermos, como los frmacos o los dems procedimientos, la internacin conjunta de las madres con sus hijos. Es l, quien introduce a los padres en el hospital, alertado, como nunca dej de estarlo, por los riesgos que una enfermedad propia de las condiciones de internacin, el hospitalismo, poda hacer correr a los pacientes. Escard en esos aos, no slo hace particular hincapi en el punto de vista del enfermo sino, sobre todo, insiste en considerar que la prctica de la medicina podr modificarse slo con la revalorizacin por parte del mdico de la palabra del paciente, restituyndose como necesario un dilogo de igual a igual entre los mdicos y sus enfermos. Posicin que alude por extensin, a las condiciones de posibilidad de una responsabilidad compartida entre el mdico, el paciente y su familia. Esta postura, en los inicios de los aos 70 en nuestro pas, no slo denunciaba el rumbo que adoptaba el devenir de la medicina y la incidencia del desarrollo tecnolgico en la formacin de los mdicos, sino que adverta asimismo, sobre los efectos de la hiperespecializacin y el suministro exagerado de medicamentos, prescriptos muchas veces por la presin ejercida por una creciente adhesin cultural al supuesto poder curativo inmediato de las drogas, as como a la confianza exagerada en los procedimientos auxiliares por imgenes y de laboratorio que los avances de la tecnologa proveen. Escard considera que estos elementos se ubican como una cua entre el mdico y su enfermo, distancindolos y perturbando inevitablemente sus intercambios. Recordando, como deca ms arriba, la observacin de Balint de que el mdico se ofrece a

s mismo en el objeto que prescribe, se hace imprescindible en los tiempos que corren, apelar con insistencia a la restitucin de una palabra, ah donde el lazo discursivo se interrumpe Esta tendencia del pediatra a desestimar el valor de su palabra, el de su posibilidad de observacin y de escucha, constituye en los ltimos aos un motivo de inquietud y de reflexin para aqullos encargados de su formacin. En un extenso trabajo publicado en la Revista del Hospital de Nios Ricardo Gutirrez, Carlos Needleman, pediatra integrante de la Ctedra de Pediatra del mismo hospital, se propone fundamentar la aplicacin de lo que llama Pediatra amplia, durante el quehacer cotidiano por parte de los mdicos que, tanto en salas de internacin como en los consultorios externos o de especialidad, asisten nios, adolescentes y sus familias. Dice que el fenmeno de la enfermedad no puede ser abordado de manera lineal pues hay mltiples y variados factores que inciden en la realidad de la poblacin que llega al hospital; l afirma que los efectos y causas se modifican mutuamente y se hace difcil precisar dnde se inicia o dnde termina el proceso de la salud y la enfermedad. Afirmando a su vez, que esta complejidad que presenta el fenmeno enfermedad no puede ser abarcado desde una ciencia organizada, rgida, inflexible, esttica y lineal. Preocupacin sta que puede hacerse extensible a la formacin de los residentes mdicos, especialistas en psiquiatra infantil, quienes se refugian en el acto de medicar, ante las dificultades de intervencin sobre el padecimiento de un nio, que la clnica plantea. En trminos generales, se ha perdido, como consecuencia de la desvalorizacin de la especialidad de clnica, la creencia en la eficacia de la observacin y del trabajo de escucha. Se desaprovecha de esa manera la oportunidad de la internacin en la que justamente y de manera privilegiada, valdra tomarse todo el tiempo de sentarse al lado de los pequeos internados para, lo que en trminos mdicos sera el relevamiento minucioso de la anamnesis. Tarea que hace a la prctica peditrica, an cuando es habitual que se recurra para esto a la interconsulta mdico psicolgica de profunda tradicin en nuestro hospital y an cuando no cabe duda de que esos recortes que podemos aportar de la historia familiar del paciente, sean de sumo inters para los pediatras Los padres, por otra parte esperan de quien sin proponrselo, encarna por un tiempo la figura de mdico de cabecera, que soporte esa angustia que no les permite pensar; esperan ser tenidos en cuenta para la toma de decisiones, incluidas las ms dramticas. Esa escucha paciente del pediatra, derivara en un mayor conocimiento de la condicin social, familiar, de salud y enfermedad de su pequeo internado, permitindole tambin reconocer cules son las fantasas ms temidas de los padres respecto de la enfermedad de su hijo; fantasas que estn presentes y modulan el contenido de la informacin. Recuerdo el ejemplo de un pediatra, que se inscriba en esa tradicin de atencin, slido referente para la familia de un chiquito al que conoca desde su primer da de vida situacin no tan frecuente en estos tiempos de proliferacin de los sistemas prepagos de salud, ya que los mdicos y los pacientes cambian constantemente, y la mayora de las consultas se resuelven en las guardias. El pediatra del ejemplo, conoca adems, los temores de la madre respecto de la salud de su hijo. En una oportunidad, el nio es llevado a una consulta de rutina, y el pediatra en presencia de la madre, le toma los reflejos. Una pierna salta como era esperable la otra no. El mdico, sin mediar palabra, vuelve a golpear suavemente la rodilla con su martillito esta vez s, los reflejos muestran su perfecta capacidad de reaccin, en ese movimiento de extensin tan caracterstico, que la madre expectante e inquieta anhelaba

confirmar. Y el mdico le dice: los reflejos estaban perfectos, pero vi la expresin de preocupacin en tu cara, te conozco se los repet para tranquilizarte. Tal intervencin genera por supuesto, alivio en la madre, pero sobre todo la tranquilidad de saber que hasta los temores ms insignificantes, reflejo de su angustia, pueden tener cabida en la consulta peditrica. En 1985, Carlos Gianantonio, otro de los grandes maestros de la pediatra argentina y latinoamericana escriba que el hospital del futuro tendra que estar plasmado no slo en base a preconceptos de la sociedad mdica o sobre especificaciones arquitectnicas rgidas sino en relacin con las reales necesidades de la poblacin tanto sana como enferma. Agregaba que esos centros deberan realizar la labor mdica no slo con mayor eficacia sino con un sentido ms humano basado en la personalizacin del cuidado y aun en el desarrollo de vnculos que sumen profundidad y riqueza a la relacin entre el mdico, el paciente y su familia. Preocupado como lo estaba siempre por el futuro de la pediatra, en otros trabajos estableci lo que constituy siempre su empeo respecto de promover una formacin sostenida en una slida posicin tica. Me parece importante transcribir pasajes de sus intervenciones ya que ese futuro, al que se refera, ya lleg Sin embargo, sus anhelos continan vigentes, pues falta mucho todava, para realizar ese sueo de persistencia de los ideales de la pediatra. En un pequeo escrito, Gianantonio va a reivindicar la creacin de la Residencia en el Hospital de Nios Ricardo Gutirrez, de la que l mismo form parte. sta surge en octubre de 1958, en una sala de clnica mdica - la Sala I de Clnica peditrica- impulsada por el desafo que produjo en los practicantes, la epidemia de poliomielitis de 1955. La creacin de la residencia, dice Gianantonio, dio origen a un proceso de mejoramiento profesional donde el nfasis ha estado puesto en el amor al prjimo, la solidaridad con el nio, la tica profesional, el respeto a la verdad y al valor del conocimiento que concedieron a la pediatra argentina una dimensin no comprobable en otras disciplinas mdicas. Cuntos pacientes adultos, pueden dar fe de estas palabras!, aorantes de esa disponibilidad de atencin que les dedicaban sus viejos pediatras. Lo que en general, es difcil volver a encontrar en los consultorios de los generalistas de adultos, apremiados adems por la atencin en cadena que impone la prctica en las prepagas y obras sociales. Deca Gianantonio, que eran cualidades esperables del pediatra []moderno o posmoderno, la capacidad de asombro ante la vida humana y su infinita complejidad; cierto candor (sin el cual no se puede ser pediatra), que lo aleje de los dogmatismos. Y agregaba: A esta altura todos sabemos que la funcin del mdico no es tan solo la de curar, cuando esto es posible, sino tambin la de cuidar y en muchos casos acompaar al nio enfermo y su familia. Es posible que los pediatras seamos realmente especialistas en personas (ms que nada) que padecen enfermedades y fundamentalmente, (al estar inmersos en familias y comunidades), en personas que padecen de problemas cuya solucin requiere un enfoque amplio, que no es el que surge habitualmente, cuando solo buscamos en forma desesperada, en la atencin primaria enfermedades que no existen y medicalizamos estpidamente la vida de nios y de familias. Nada ms elocuente para pensar qu se espera de la pediatra. -Las entrevistas en la sala en el marco de una interconsulta, pueden pensarse como entrevistas preliminares a un anlisis?

-Si como decamos, se puede deducir que no es esa la finalidad de nuestro accionar en la interconsulta, en los trminos en los que la considero, no se debe descartar que en determinadas circunstancias pueda producirse un efecto de ese orden. Quiero decir que si bien el dispositivo de la interconsulta no es un dispositivo estrictamente analtico, como efecto de ese encuentro con un analista en circunstancias inhabituales para cualquier sujetocomo lo es una internacin en un hospital- los padres, puedan interrogarse sobre su padecimiento, reconociendo algo que los implique en relacin al padecimiento de sus hijos y decidan consultar. Pero estos casos son los menos frecuentes y se tratar ms apropiadamente de una consulta que de una interconsulta. Como efecto no buscado y por aadidura, tal vez aqul que consult, se implique en esa interrogacin. Tal como suele suceder con los anlisis de nios, - anlisis con los que la prctica de la interconsulta guarda una estrecha relacin: la de alguien que pide por y para alguien. Pero que se haya constituido la interconsulta como preliminar a un anlisis, ser una lectura a hacer apres-coup.

Silvina Gamsie. Psicoanalista de Nios. ExCoordinadora del rea de Interconsulta del Hospital de Nios Ricardo Gutirrez. Supervisora clnica de nios en los hospitales R. Gutirrez, Fiorito, Cesac N 8, y Htal. lvarez