Programa de Baja Visión Y Rehabilitación Visual

Ficha de Baja Visión

Datos personales
Fecha:
Nombre:
Número de ficha:
Rut:
Edad:
Dirección:
Teléfono:
Datos Clínicos
Diagnóstico:
Médico:
Ocupación:
Necesidad/Objetivo:

Anamnesis:

Evaluación Funcional:

Actual Agudeza Visual para lejos

Rx OD Rx OI

AV: AV:
Actual Agudeza visual para cerca
Rx OD Rx OI

AV: AV:

Agudeza Visual Con ayudas ópticas

OD lejos: OI lejos:
OD cerca: OI cerca:
Ayudas ópticas prescritas:

Lejos:

Cerca:

Intermedia
:

Ayudas no ópticas:

Observaciones:

bhgh

Próximo control

Nombre y firma del TM