VALORACIÓN OFTALMOLOGÍA

Nombre y apellidos completos del paciente:

Identificación: Edad:
Fecha: Tipo de licencia:
Motivo de consulta: Ingreso: Renovación de certificado aeromédico: Otro:
Síntomas:

Antecedentes patológicos

Antecedentes familiares

Examen físico
Sin corrección O.D 20 / O.I 20 / Binocular 20 /
Lejana
Agudeza Con corrección O.D 20 / O.I 20 / Binocular 20 /
visual Sin corrección O.D O.I Binocular
Cercana
Con corrección O.D O.I Binocular
Subjetiva Descripción de la anormalidad
Refracción
Objetiva
Sombras retinoscópicas Normal Anormal
Queratometría
Lejos Normal Anormal
Cover test 40 cm Normal Anormal
20 cm Normal Anormal
Motilidad ocular Normal Anormal
Visión de profundidad Normal Anormal
Pupilas Normal Anormal
Examen externo Normal Anormal
Biomicroscopía Normal Anormal
Tonometría O.D O.I
Gonioscopia Normal Anormal
Fondo de ojo Normal Anormal
Percepción de colores Normal Anormal
Campimetría Normal Anormal
Sensibilidad al contraste Normal Anormal
Punto próximo de cm
convergencia
Otras ayudas diagnósticas

Diagnóstico:

Recomendaciones:

Firma y sello del profesional

Nombre médico:
NOTA: Abstenerse de conceptuar sobre la APTITUD o NO APTITUD, la cual es potestativo del Médico examinador y del área de Medicina Aeronáutica de la UAEAC
 AUDIOMETRÍA

Nombre y apellidos completos del paciente:

Identificación: Edad:
Fecha: Tipo de licencia:

Audiometría vocal o logoaudiometría

Diagnóstico

Recomendaciones

Firma y sello del profesional

Nombre fonoaudiólogo:
NOTA: Abstenerse de conceptuar sobre la APTITUD o NO APTITUD, la cual es potestativo del Médico examinador y del área de Medicina Aeronáutica de la UAEAC
 VALORACIÓN OTORRINOLARINGOLOGÍA

Nombre y apellidos completos del paciente:

Identificación: Edad:
Fecha: Tipo de licencia:
Motivo de consulta: Ingreso: Renovación de certificado aeromédico: Otro:
Síntomas:

Antecedentes personales
Patologías:
Medicamentos:
Toxico-alérgicos:
Traumas:
Hospitalizaciones:
Gineco-obstétricos:
Antecedentes familiares

Examen físico
Nariz (rinoscopia anterior y posterior) Normal Anormal Descripción
Senos paranasales Normal Anormal
Boca y faringe Normal Anormal
Laringe Normal Anormal
Oido derecho Normal Anormal
Oido izquierdo Normal Anormal
Diapasones Normal Anormal
Cuello Normal Anormal
Interpretación audiograma Normal Anormal
Otras ayudas diagnósticas audiológicas

Diagnóstico

Recomendaciones

Firma y sello del profesional

Nombre médico:
NOTA: Abstenerse de conceptuar sobre la APTITUD o NO APTITUD, la cual es potestativo del Médico examinador y del área de Medicina Aeronáutica de la UAEAC
 ODONTOGRAMA

Nombre y apellidos completos del paciente:

Identificación: Edad:
Fecha: Tipo de licencia:

Señales Particulares Odontológicas

Describir tipo de brackets, arcos, bandas, tornillos, placas, férulas, prótesis total, removible, parcial, fija, tratamiento de endodoncia, cirugías

11 51 61 21

12 52 62 22

13 53 63 23

14 54 64 24

15 55 65 25

16 26

17 27

18 28

48 38

47 37

46 36

45 85 75 35

44 84 74 34

43 83 73 33

42 82 72 32

41 81 71 31

Conclusiones

Recomendaciones

Firma y sello del profesional

Nombre odontólogo:
NOTA: Abstenerse de conceptuar sobre la APTITUD o NO APTITUD, la cual es potestativo del Médico examinador y del área de Medicina Aeronáutica de la UAEAC
 VALORACIÓN CARDIOLOGÍA
Nombre y apellidos completos del paciente:
Identificación: Edad:
Fecha: Tipo de licencia:
Motivo de consulta: Ingreso: Renovación de certificado aeromédico: Otro:
Síntomas:

Antecedentes Personales
Patologías:
Medicamentos:
Toxico-alérgicos:
Traumas:
Hospitalizaciones:
Gineco-obstétricos:
Actividad física:
Síntomas desencadenados con actividad de vuelo?
No Si Tiempo de evolución
(fatiga, dolor torácico, opresión, palpitaciones, edemas, etc)
Antecedentes familiares

Examen físico
Condiciones generales:
Presión arterial Sentado: mmHg Acostado: mmHg Frecuencia cardiaca: lat/min Frecuencia respiratoria: resp/min
Peso: kg Talla: mts Perímetro abdominal: cm
Sindrome metabólico No Si **Riesgo cardiovascular: % Bajo: Limitrofe: Intermedio: Alto:
Cabeza y cuello Descripción
Soplos No Sí
Ingurgitación yugular No Sí
Tiroides Normal Anormal
Auscultación cardiopulmonar
Soplos No Sí
Arritmias No Sí
Abdomen
Masas No Sí
Soplos No Sí
Ascitis - Hipertensión portal No Sí
Extremidades
Pulsos Normal Anormal
Insuficiencia vascular No Sí
Ayudas diagnósticas Descripción
Cuadro hemático Normal Anormal N/A
Perfil lipídico Normal Anormal N/A
Creatinina Normal Anormal N/A
Parcial de orina Normal Anormal N/A
Rayos X de tórax Normal Anormal N/A
Electrocardiograma Normal Anormal N/A
Prueba de esfuerzo Normal Anormal N/A
Otros:
Diagnóstico

Recomendaciones

Firma y sello del profesional

Nombre médico:
NOTA: Abstenerse de conceptuar sobre la APTITUD o NO APTITUD, la cual es potestativo del Médico examinador y del área de Medicina Aeronáutica de la UAEAC
**Riesgo Cardiovascular: Bajo riesgo: < 5% - Limítrofe: 5 a 7,5% - Intermedio: ≥ 7,5% a 20% - Alto≥ 20%
 VALORACIÓN NEUROLOGÍA

Nombre y apellidos completos del paciente:

Identificación: Edad:
Fecha: Tipo de licencia:
Motivo de consulta: Ingreso: Renovación de certificado aeromédico: Otro:
Síntomas:

Antecedentes personales
Patologías:
Medicamentos:
Toxico-alérgicos:
Traumas:
Hospitalizaciones:
Gineco-obstétricos:
Antecedentes familiares

Examen físico Descripción

Fondo de ojo Normal Anormal
Cabeza Normal Anormal
Reflejos Normal Anormal
Sensibilidad Normal Anormal
Cerebelo Normal Anormal
Fuerza motora Normal Anormal
Pares craneanos Normal Anormal
Singos meníngeos Normal Anormal
Movimientos anormales Normal Anormal
Tono muscular Normal Anormal
Columna vertebral Normal Anormal
Examen neuropsicológico
Lateralidad Diestro Zurdo
Lenguaje oral Normal Anormal
Compresión auditiva Normal Anormal
Orientación Normal Anormal
Reconocimiento visoperceptual Normal Anormal
Conocimiento somatosensorial Normal Anormal
Conocimiento espacial Normal Anormal
Memoria Normal Anormal
Cálculo mental Normal Anormal
Ayudas diagnósticas
Electroencefalograma:
Otras:

Diagnóstico

Recomendaciones

Firma y sello del profesional

Nombre médico:
NOTA: Abstenerse de conceptuar sobre la APTITUD o NO APTITUD, la cual es potestativo del Médico examinador y del área de Medicina Aeronáutica de la UAEAC
 VALORACIÓN PSIQUIATRÍA

Nombre y apellidos completos del paciente:

Identificación: Edad:
Fecha: Tipo de licencia:
Motivo de consulta: Ingreso: Renovación de certificado aeromédico: Otro:
Síntomas:

Antecedentes personales
Psiquiátricos:
Historia personal:
Patologías:
Medicamentos:
Toxico-alérgicos:
Traumas:
Hospitalizaciones:
Gineco-obstétricos:
Actividad física:
Antecedentes familiares

Historia familiar:
Examen mental
Porte:
Actitud:
Estado de conciencia:
Memoria:
Pensamiento:
Sensopercepción:
Afecto:
Lenguaje:
Capacidad intelectual:
Juicio y razonamiento:
Prospección:
Introspección:
Consideraciones neurológicas:
Conducta motora:
Análisis y observaciones en la entrevista:

Ayudas diagnósticas
Resultado de pruebas psicotécnicas (si aplica):

Otros:

Diagnóstico
Eje I Eje III
Eje IV Eje V
Recomendaciones

Firma y sello del profesional

Nombre médico:
NOTA: Abstenerse de conceptuar sobre la APTITUD o NO APTITUD, la cual es potestativo del Médico examinador y del área de Medicina Aeronáutica de la UAEAC
 ESPECIALISTA
Especialidad: Fecha:
Nombre y apellidos completos del paciente: Tipo de licencia:
Identificación: Edad:
E-mail del paciente: E-mail del especialista:
1. Diagnóstico(s)

2. Etiología

3. Tiempo de evolución

4. Estado actual
a. Signos y síntomas

b. Examen físico

c. Ayudas diagnósticas

5. Tratamientos realizados (medicamentos y otros)

a. Perfil de toxicidad del medicamento (incluir probabilidad de efectos secundarios)

b. Reacciones adversas que ha presentado el paciente con el tratamiento

6. Concepto y pronóstico (establecer la probabilidad de recaída o reaparición y en caso de ser necesario la sobrevida)

7. Recomendaciones o restricciones laborales

NOTA: Abstenerse de conceptuar sobre la APTITUD o NO

APTITUD, la cual es potestativo del Médico examinador y del
área de Medicina Aeronáutica de la UAEAC
Firma y sello del profesional
Nombre médico:
 VALORACIÓN PSICOLOGÍA (PÁGINA 1/3)

Nombre y apellidos completos del paciente:

Identificación: Edad:
Tipo de licencia: Lugar de nacimiento:
Dirección: Teléfono:
Centro de instrucción:
Fecha de la evaluación: Procedente de:
Motivo de consulta: Ingreso: Renovación de certificado aeromédico: Otro:
Antecedentes personales
Patologías (problemas de salud médicos, psicológicos y psiquiátricos)

Medicamentos:
Tratamientos psicológicos y/o psiquiátricos anteriores (diagnóstico, evolución, tiempo de duración, motivo de finalización del tratamiento)

Antecedentes familiares:

Experiencia consumo de SPA y alcohol:

Historia social, académica, laboral:

Pasatiempos:

Motivación hacia el ámbito aeronáutico

Aplicación de pruebas: (adjuntar las pruebas aplicadas)

Pruebas de personalidad: (definición y resultados de la prueba)
 VALORACIÓN PSICOLOGÍA (PÁGINA 2/3)

Pruebas de Aptitud: (definición y resultado de las pruebas).

Nota: En caso de requerir una prueba adicional, adjuntar el informe respectivo

Describa cada una de las siguientes condiciones
Seguridad personal

Relaciones interpersonales

Procesos cognitivos y aptitudinales

Manejo de conflictos

Seguimiento de normas

Tolerancia al estrés y fatiga de vuelo

Manejo de presiones externas y/o ambientales

Reacciones ante situaciones de emergencia

Capacidad para evaluar y asumir riesgos específicos y generales

 VALORACIÓN PSICOLOGÍA (PÁGINA 3/3)

Proyección ante las exigencias como: piloto de aviones, helicóptero, ultraliviano, tripulantes cabina de pasajeros, control de tránsito aéreo,
bombero y operador de estación aeronáutica).

Afiliación Social: (grupo (s) a que pertenece).

Entrevista

Síntesis: (concepto dado por el psicólogo)

Recomendaciones

Concepto:
Admitido:

No admitido: Firma y sello del profesional

Nombre psicólogo:
NOTA: Abstenerse de conceptuar sobre la APTITUD o NO APTITUD, la cual es potestativo del Médico examinador y del área de Medicina Aeronáutica de la UAEAC
 SEGUIMIENTO POR PSICOLOGÍA

Nombre y apellidos completos del paciente:

Identificación: Edad:
Tipo de licencia: Lugar de nacimiento:
Dirección: Teléfono:
Centro de instrucción:
Fecha de la evaluación: Procedente de:

Motivo de seguimiento:
(Registrar el o los antecedentes del caso, y del área que solicito el seguimiento).

Estrategias de manejo:
(Todas aquellas acciones que se ejecutan para afrontar la situación, el objetivo de la estrategia es solucionar, eliminar o minimizar sus efectos).

Pruebas aplicadas:
(Descripción de resultados, además registrar su favorabilidad en el seguimiento, por qué fue necesaria su aplicación).

Áreas de intervención:
(psicología, académica, operacional, seguridad, etc).

Concepto:
(Evolución y pronóstico).

Recomendaciones

Firma y sello del profesional

Nombre psicólogo:
NOTA: Abstenerse de conceptuar sobre la APTITUD o NO APTITUD, la cual es potestativo del Médico examinador y del área de Medicina Aeronáutica de la UAEAC
 VALORACIÓN NEUROPSICOLOGÍA (PÁGINA 1/2)
Nombre y apellidos completos del paciente:
Identificación: Edad:
Tipo de licencia: Lugar de nacimiento:
Dirección:
Teléfono:
Procedente de:
Lateralizad manual: Uso de lentes o gafas correctivas:
Empresa/centro de instrucción: Fecha de último vuelo:
Equipos volados:
Equipo que vuela actualmente: Horas totales de vuelo:
Fecha de la evaluación:

Motivo de consulta

Antecedentes personales
Problemas de salud (médicos, psicológicos, psiquiátricos, enfermedad más frecuente y cirugías):

Medicamentos:

Paraclínicos:

Antecedentes neurológicos
Traumas:
Enfermedades infecciosas:
Pérdida de conciencia:
Cirugía:
Convulsiones:
Antecedentes pre-peri y post natales

Antecedentes familiares

Antecedentes escolares

Antecedentes farmacológicos y toxicológicos

(Indagar por consumo de medicamentos, cafeína, tabaco, cigarrillos electrónicos y sustancias psicoactivas)
 VALORACIÓN NEUROPSICOLOGÍA (PÁGINA 2/2)

Hábitos de autocuidado
(Explorar por hábitos de sueño, alimentación y actividad física como soporte de comportamiento global)

Evaluación inicial-resultados
Conciencia:
Atención:
Memoria:
Lenguaje:
Motricidad:
Aprendizaje:
Pruebas aplicadas

Análisis de resultados

Impresión diagóstica / Diagnóstico (DSM-V)

Tratamiento de rehabilitación/estimulación

Recomendaciones

Firma y sello del profesional

Nombre neuropsicólogo:
NOTA: Abstenerse de conceptuar sobre la APTITUD o NO APTITUD, la cual es potestativo del Médico examinador y del área de Medicina Aeronáutica de la UAEAC