Tipo de evaluación: PERIODICO

Historia Clínica: 28993442 Fecha: 01 de Abril 2024

Empresa:MINERA LAYTARUMA S.A. Cargo:COCINERO
Apellidos y Nombre:ESCOBAR PAREDES LULY JUSTO
Doc. Identidad:28993442 Edad:50 Fecha .: 02/04/1973 Lugar Ncto.:Ayacucho - Parinacochas - Pullo
Domicilio:Arequipa - Caravelí - Chala
Teléfono:Fijo:979 725 245 Estado Civil: SOLTERO Sexo:Masculino
ESPECIALIDAD A QUE SE CONSULTA OFTALMOLOGIA
PACIENTE, QUIEN A LA EVALUACIÓN MEDICA (OPTOMETRIA) PRESENTA:

VISIÓN DE LEJOS SIN CORRECCION: OD 20/50 OI 20/20

MOTIVO DE INTERCONSULTA: POR LO CUAL REQUIERE EVALUACIÓN POR SU ESPECIALIDAD. INDICAR DIAGNOSTICO Y
PRESCRIPCION DE LENTES CORRECTORES

NOTA: COLABORADOR DEBE ACUDIR A CLINICA PULSO PARA PASAR SU REVALUACION CON
LENTES CORRECTORES
SE SOLICITA:
MÉDICO EVALUADOR
NOMBRE Y APELLIDO TORRES LA ROSA LILIA ROSA
C.M.P. 94124 R.N.E.
FIRMA Y SELLO

RESPUESTA A INTERCONSULTA
ESCRIBIR CON LETRA INTELIGIBLE - NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN - LEY N°30024
EVALUACION:

DIAGNOSTICO CIE 10

Tratamiento / RECOMENDACIONES:

Examenes auxiliares (adjuntar orden y/o resultados):

RESTRICCIONES LABORALES:

Por la presente el médico especialista firmante asume la responsabilidad médico legal de la aptitud otorgada luego de la evaluación realizada.
MEDICO ESPECIALISTA
NOMBRE Y APELLIDO
C.M.P. R.N.E.
FIRMA Y SELLO
FECHA Y HORA DE LA EVALUACIÓN
 EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA
DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES
ESCOBAR PAREDES LULY JUSTO
EMPRESA OCUPACION FECHA DE EXAMEN
MINERA LAYTARUMA S.A. COCINERO 01-04-2024
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:

Uso de Lentes: Cerca, Último cambio: MAS DE UN AÑO

ENFERMEDAD ACTUAL:
Ectoscopia: Sin hallazgos significativos
Signos y síntomas: BIOMICROSCOPIA NORMAL AO
EXAMEN:
Sin corregir Corregida Agujero estenopeico Reflejos pupilares
AGUDEZA VISUAL
O.D. O.I. O.D. O.I. O.D. O.I. O.D. O.I.
VISIÓN DE CERCA 20/70 20/100 20/20 20/20 NORMAL NORMAL
VISIÓN DE LEJOS 20/50 20/20
CONCLUSIÓN
VISIÓN BINOCULAR 20/20
AGUDEZA VISUAL
PERCEPCION DE COLORES BASICOS CAMPIMETRIA
OD OI OI
ROJO Normal Normal OD
VERDE Normal Normal
AMARILLO Normal Normal
VISIÓN DE COLORES (TEST DE ISHIHARA)
Normal
Nistagmos SI NO
VISION DE PROFUNDIDAD
Normal
EXAMEN DE MOTILIDAD OCULAR:
OD : --
OI : --
FONDO DE OJO:
OD
OI
PRESIÓN INTRAOCULAR:
OD mmHg
OI mmHg
REFRACCIÓN:
Lejos: Esfera Cilindro Eje Corregido a:
Ojo Derecho
Ojo Izquierdo DIP:
Cerca: Corregido a:
Ojo Derecho
Ojo Izquierdo
OBSERVACIONES / RECOMENDACIONES
H52.7 TRASTORNO DE LA REFRACCIÓN, NO ESPECIFICADO: AMETROPÍA NO CORREGIDA
H52.4 PRESBICIA CORREGIDA
SE RECOMIENDA CONTROL OFTALMOLÓGICO PARA PRESCRIPCIÓN DE LENTES CORRECTORES
SE RECOMIENDA CONTROL OFTALMOLÓGICO ANUAL

Firma y Sello del Evaluador Firma y Sello del Especialista