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Evaluador-Examinador Fecha: Eval.

No

Nombres:
RUC C.I: Fecha Nac: Edad:
Género: Tipo Sangre: Usa Lentes:
Audífonos: Años Condir: Discapacidad:
Vehículo: Ocupa/Telf Lic:
Dirección:

(-10) (00)

AUDIOMETRIA

8.000
Frecuencia (Hz)
Oido Derecho Oido izquierdo
Observaciones Audio: PERDIDA LEVE, PROMEDIO DECIBELES: 15 DB

OBSERVACIONES: NINGUNA
CONCLUSIONES:
RECOMENDACIONES: SEGUIR TRAMITE PERTINENTE

FIRMA DEL EVALUADOR FIRMA DEL EVALUADO

FIRMA MEDICO RESPONSABLE

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