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  • Ho Jade Inter Consult As

    Cargado por

    ROBERTO MONCADA
    131 vistas1 página
    Este documento es una hoja de interconsulta médica que incluye información sobre un paciente, incluyendo edad, sexo, empresa y puesto al que postula. Detalla la especialidad a la que se consulta y el motivo de la interconsulta. Luego resume los resultados de la evaluación médica, incluyendo diagnóstico, riesgos laborales y si el paciente es apto o no apto para el puesto.

    Descripción original:

    modelo de interconsulta medica para aptitud laboral

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

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    HOJA DE INTERCONSULTAS

    Paciente: Fecha:
    Edad: años Sexo: DNI:
    Empresa:
    Puesto al que postula: Altitud: m.s.n.m
    Especialidad a la que se consulta:
    Motivo de la Interconsulta:

    Diagnóstico: CIE10:
    Riesgo de la Ocupación:
    Se Solicita:
    Médico Evaluador: CMP:

    Firma y Sello del Médico Ocupacional Firma del Paciente

    RESPUESTA DE LA INTERCONSULTA
    Institución de Salud: Fecha:
    Evaluación:

    Diagnóstico: CIE10:
    Indicaciones
    Médicas y
    Conclusiones:
    Restricciones Laborales:
    Requiere controles posteriores: Fecha de reevaluación:
    Aptitud para laborar en la ocupación: APTO NO APTO
    Por la presente el Médico Especialista firmante asume la Responsabilidad Médico Legal de
    la Aptitud otorgada al paciente luego de la evaluación realizada.
    Médico Evaluador:

    CMP: RNE:
    Consignar obligatoriamente estos DOS Registros
    para otorgar VALIDEZ a la interconsulta

    Firma y Sello del Médico Especialista Entregar COPIA y ORIGINAL de la interconsulta.

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