INFORME OFTALMOLÓGICO

■ Oftalmólogo derivante:_________________________________ Teléfono de contacto: ______________________

■ Institución: _____________________________________________________________________________________

■ Antecedentes oftalmológicos de importancia: (escriba “Si” o “No”)

■ Cirugías previas: OD OI

■ Detalle: (Tipo de cirugía, fecha): ____________________________________________________________________

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■ AV mejor corregida: OD TO: OD

OI OI

❑ BMC: (marque con una cruz lo que ❑ FONDO DE OJO:(marque con cruces todo
corresponda) lo que presente el paciente)

OD OI OI
OD
RDNP Leve
Catarata RDNP severa
Pseudofaquia RDNP moderada
Afaquia

Rubeosis RDP
Otros (detallar) Edema macular

❑ Tratamiento oftalmológico actual:___________________________________________________________________

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❑ Hb A1c más reciente: Fecha:

❑ Motivo de derivación:______________________________________________________________________________

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Firma
Oftalmólogo