Area: Fecha de solicitud:

Autorizo se examine a: Fotocheck No

Quién solicita lentes con prescripción médica.
Indicar el trabajo que realiza para justificar el tipo de lente recomendado:

Nombre del Supervisor :

Fotocheck : Firma:

PARA SER LLENADO POR EL OFTALMOLOGO

Dr. (a): CMP Nº: RNE.:
Clínica autorizada:
Telefono: Email:
ESFERA CILINDRO EJE
Derecho
DISTANCIA
Izquierdo

ESFERA CILINDRO EJE

ADICION PARA Derecho
CERCA Izquierdo

Altura
Distancia Interpupilar: Cerca: Lejos:
(Bifocal):

Color del lente: Claro Photogray:

Modelo de montura: Falcon F6000 Black Hawk MPD

Indicacion del medico:

Firma del Medico Oftalmologo:

Comentarios y VoBo de Seguridad y Salud Ocupacional:

Firma Coordinador SSO

Nota: Solo se gestionara los lentes con prescripcion los que han sido previamente evaluados por los
trabajadores.