HISTORIA

CLINICA
 INTRODUCCION

 La historia clínica es una herramienta de

uso cotidiano en toda profesión que este
relacionada con la salud.

 Viejo aforismo hipocrático "no trato a

quien no conozco”.
 DEFINICION
.
Es un DOCUMENTO LEGAL, para el
reconocimiento forense o arbitrajes penales, por lo
tanto debe ser veraz, escrito con claridad con las
anotaciones pertinentes al examen, diagnóstico,
plan de tratamiento especificado, las posibles
complicaciones y variaciones, y las indicaciones
que debe seguir el paciente para lograr el
resultado previsto.
 CARACTERISTICAS
 Es el eje en la fase de conocimiento de la relación
optómetra – paciente.

 Tiene como finalidad de llegar a un diagnóstico y

tratamiento.

 La historia clínica debe ser única, integrada,

acumulativa y cronológica.

 Debe existir un sistema eficaz de recuperación de la

información clínica.
 CARACTERISTICAS
 Debe incorporar los protocolos de los exámenes
complementarios oportunamente solicitados.

 Debe contener los consentimientos informados

oportunamente obtenidos.
 Debe estar siempre a disposición, para permitir
una permanente evaluación y revisión crítica por
parte de los profesionales encargados a tal fin.
 Debe ser siempre escrita con letra clara y legible
por parte de cualquier persona.
 SOPORTE FISICO DE LA
HISTORIA CLINICA
 Papel escrito.
 Fotografías.
 Videos.
 Exámenes
complementarios,
topografía, pentacam,
Paquimetria.
 OBJETIVO

 Tiene como objetivo proporcionar la asistencia

sanitaria, dejando como constancia toda aquella
información relevante e indispensable del estado
de salud visual y ocular del paciente así como el
de su familia, los cuales son fundamentales para
poder llegar a un diagnostico y tratamiento
asertivo.
PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
 Datos de filiación
 Anamnesis.
 Signos y síntomas.
 Agudeza Visual.
 Lensometria.
 Examen Externo.
 Examen Motor.
 Keratometria.
 Oftalmoscopia.
 Retinoscopia, subjetivo, ambulatoria
y RX final.
 Test adicionales.
 Exámenes Complementarios.
 Diagnóstico, tratamiento y
seguimiento.
 Consentimiento Informado.
 Firma del examinador.
 DATOS
DE FILIACION
 Nombres y apellidos
 Edad
 Sexo y raza
 Estado civil
 Lugar y fecha de nacimiento
 Lugar de procedencia o domicilio
 Religión
 Profesión
 Trabajo
 ANAMNESIS
 Motivo de consulta.

 Antecedentes Familiares.
 Salud generales.

 Salud oculares.

 Antecedentes personales.
 Salud general.

 Salud visual.

 (alergias,
medicamentos, otros.)
 MOTIVO DE CONSULTA
 Es la queja principal
del paciente, la razón
por la cual llega en
busca de ayuda para
su estado de salud
visual y ocular.
 AGUDEZA VISUAL (AV)
 Es la capacidad del
sistema visual de
detectar y reconocer
detalles espaciales.
 Es la capacidad de
percibir y diferenciar dos
estímulos visuales
separados por un
determinado ángulo.
 Resolución espacial de
nuestro sistema visual.
 La AV es una función compleja por
tanto:
 Es la capacidad de detectar o
ver un objeto en el campo
visual (mínimo visible).
 Es la habilidad de ver o
separar los elementos
críticos de un test (mínimo
separable).
 Representa la capacidad del
sistema visual de nombrar o
reconocer correctamente
formas u objetos o su
orientación (mínimo
reconocible o discriminable).
 Agudeza Visual de Vernier
 Mide la capacidad de
discernir la desalineación
entre dos segmentos de
línea o rejillas
 Es decir el más pequeño
desplazamiento visible
entre los estímulos que
pueden ser detectadas.
 Utilizada en la exploración
clínica de alteraciones
maculares, como la prueba
de la rejilla de Amsler.
Forma de medir la AV

Monocular y
Binocular
tanto de Lejos
como de cerca
Sin y Con
Corrección.
S/C, C/C,
OD e OI.
 Optotipo es una figura o símbolo usada para medir la AV.
 Son de tamaño decreciente.
 En la actualidad existen varios optotipos.
 Normalmente se los toma AV a 6 metros.
 Debemos saber elegir el adecuado según el paciente.
 6 metros, 5 metros, 4 m, 3 m y hasta 1.5 m .
 Cuanta dedos (C.D).
 Movimiento de manos (M.M).
 Percepción y proyección de luz (PPL).
 Percepción de luz (PL).
 Fosfenos
 Amaurosis
Formas de
anotación.

OD: 20/40

OI: 20/25
Si el paciente
puede ver una
fila de letras y
unas mas de la
siguiente fila se
anota.

OD: 20/40 +

OI: 20/25 -

Si el paciente
puede ver una
fila menos una s
dos letras anota.
 Agudeza visual con agujero
Estenopeico
 La realizamos cuando se
quiere determinar si la
disminución de AV se puede
corregir con lentes.
 El agujero estenopeico
aumenta la profundidad de
foco del paciente y disminuye
la borrosidad retiniana.
 De esta manera si no existe
ninguna anormalidad en la
retina o vías visuales, el
paciente mejora su AV.
 Convertir AV.
4m 20/50
6 x 50 / 4 20/75
 
6m

 CONVERTIR PIES A DECIMAL

AV Decimal

20/40 20 / 40 = 0.5

 CONVERTIR PIES A MAR (mínimo ángulo de resolución)

AV decimal
20/40 40 / 20 = 2.0
 Factores que afectan la agudeza
visual
 Físicos
 Iluminación, color, contraste, tipografía, distancia,
tipo de optotipo.
 Fisiológicos
 Edad “AV es muy baja al nacer y mejora con la edad para
estabilizarse y decaer lentamente a partir de los 40‑45 años”,
fotorreceptores, tamaño pupilar, medicamentos.
 Psicológicas
 Experiencias previas, motivación o aburrimiento
“niños”
 LENSOMETRIA
 Lensometria es
una técnica
utilizada para
medir el poder
dióptrico de un
lente mediante un
equipo llamado
lensometro o
frontofocómetro
 Nos permite medir

 El poder efectivo de los

lentes esféricos
( + o - ).
 El poder de los lentes
cilíndricos determinar
su eje y marcación .
 El poder de la adición
de un lente Bifocal.
 El poder prismático.
 Los centros ópticos un
lente.
Corona Avión Mixto
Principio óptico.
 Examen externo
Valoración física de
parpados, pestañas,
cornea, esclera,
conjuntiva y los tejidos
que los rodean usando
una linterna,
oftalmoscopio o lámpara
de hendidura.
 EXAMEN MOTOR

Valoración para
descartar o
diagnosticar
problemas de fijación
de seguimiento,
vergenciales y
sacadicos.
 KERATOMETRIA
 Es una prueba objetiva
que se realiza para medir
los radios de curvatura
de la superficie anterior
de la cornea
 obteniendo así los
meridianos principales y
el astigmatismo corneal.
 OFTALMOSCOPIA

Es un método de
examen que nos
permite evaluar las
estructuras internas
del globo ocular, es
decir ver el fondo del
ojo.
 RETINOSCOPIA
Es una técnica empleada
para medir el poder
refractivo del ojo
interpretando la luz
reflejada en su retina al
iluminarlo con un
retinoscopio. Permite
detectar irregularidades
en la córnea y en el
cristalino.
 SUBJETIVO Y AMBULATORIA
 La prueba subjetiva es Prueba que se realiza
utilizada para verificar y para comprobar o
afinar la corrección determinar la tolerancia
refractiva obtenida por de la nueva prescripción
medio de técnicas óptica del paciente
objetivas como la
Retinoscopía. 
 Se lo logra aplicando
test subjetivos de
afinación.
 TEST ADICIONALES
Tenemos test
adicionales para medir
el estado sensorial,
reservas funcionales
positivas y negativas,
acomodación,
estereopsis, sensibilidad
al contraste y visión de
color.
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Luego de llenar toda la Datos
historia clínica el de anamnesis AV
optómetra debe dar un filiación lensometria

diagnostico refractivo,
Retinoscopia
motor y sensorial, el y DIAGNOSTICO
tratamiento que va a oftalmoscopia
dar al paciente y en
caso de ser necesario Subjetivo Karatometria
Examen
motor y
remitir al oftalmólogo Y externo
ambulatorio
con propiedad.
 CONFIDENCIALIDAD Y
ACCESIBILIDAD
A LA HISTORIA CLÍNICA
En caso de utilizar
algunos de los datos de la
historia clínica con fines
docentes, epidemiológicos,
etc., debe hacerse sin
revelar ningún dato que
pueda identificar al
paciente.
GRACIAS