FICHA DE CLIENTE:

DATOS PERSONALES:

Nombre completo: ________________________________________________________

Fecha de nacimiento: _______________ Dirección: ______________________________

Teléfono: ____________________ E-mail: _____________________________________

HISTORIAL MÉDICO:

Enfermedades: ___________________________________________________________

Alérgias: ________________________________________________________________

Operaciones: ____________________________________________________________

Prótesis-implantes: ________________________________________________________

Medicación: _____________________________________________________________

OTROS DATOS DE INTERÉS:

Líquidos: ________________________________________________________________

Alcohol: ___________________________ Fumador/a: ___________________________

Deporte: ________________________________________________________________

FICHA TÉCNICA:

IMAGEN FACIAL:
ANÁLISIS ESTÉTICO:

Alteraciones en la piel: _____________________________________________________

Tipo de piel: ___________________________ Fototipo: __________________________

PRUEBA DE PIGMENTO:

Color/colores: ____________________________________________________________

TÉCNICA:

Técnica a utilizar: _________________________________________________________

Maniobras: ______________________________________________________________

Instrumentos: ____________________________________________________________