FICHA DE EVALUACION ESTETICA

NOMBRE
DIRECCION
FECHA DE NACIMIENTO
RUN
PROFESION
ESTADO CIVIL
N° DE HIJOS
NUMERO DE CONTACTO

ANTECEDENTES PERSONALES

ANAMNESIS (Problemas tales como cardiaco, endocrino, circulación, digestivo, ginecología,

cirugías, tipo de anticonceptivo, medicamentos habituales)

PESO TALLA IMC CINTURA CADERA MUSLOS GLUTEOS BRAZOS MUÑECA

% grasa %músculo Kcal.b Gr.visceral Edad

HABITOS ALIMENTICIOS
DESAYUNO
ONCE
COMIDA
OTRA

ACTIVIDAD FISICA FUMA (cantidad) Alcohol (cantidad)

MOTIVO DE ASISTENCIA AL CENTRO

OBSERVACION (aspecto de patología u otras)

Sesión n°……….

Tratamiento:.....
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Productos
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