HISTORIA CLÍNICA DE TRATAMIENTO ESTETICO FACIAL

Fecha:_____________________
Nombres:________________________________
Apellidos:___________________________
Dirección:_______________________________
Teléfono:____________________________
Ocupación:______________________________
Fecha Ncto.:__________________________
DATOS CLINICOS:

Antecedentes Patológicos
Enfermedades Cardiacas ____Enfermedades Renales____ Enfermedades
Digestivos________________ Enfermedades Circulatorias________ Enf. Dérmicas____
Diabetes____ HTA ____Usa lentes de contacto___ _
Presenta Alergias_____________________
Sufre de Convulsiones____ ____________________
Embarazos_____________________ Tiene Implantes faciales____________________
Tiene Implantes Dentales _____________________
Cirugías___________________________
Fracturas Faciales ____________________
Herpes ___________Micosis___________

Medicamentos de consumo actual

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Consume Bebidas Alcohólicas __________ Fuma____________

Actualmente tiene algún Tratamientos

Dermatológicos_____________________________________________________
Auto tratamientos faciales_______________________________________________
Cosméticos de uso actual
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TIPO DE CUTIS
Piel normal ___ Piel Seca ___ Levemente Seca___ Medianamente Seca _______
Muy Seca ____Zona Seca muy Seca ____ Zona grasa muy grasa ________
Piel Grasa ___Levemente grasa ____ Medianamente Grasa __Muy Grasa _______
Piel Seborreica___________________________________________________
Piel Desvitalizada _____Piel Asfíctica______ Piel Hidratada _____________
Piel Hiper Hidratada ___Piel Deshidratada ___Piel Alipica _____________
Piel Sensible _____________________ Piel Hiper Sensible______________
Ubicación de cada área _________________________________________________

Color de piel
Amarillo Rojizo _____ Amarillo leve (blanco) rojizo ______ Amarillo profundo____
Amarillo Medio Rojizo ___ Amarillo leve verdoso ___Amarillo profundo____
Verdoso____
Grosor de la Piel
Levemente gruesa ___________ Medianamente gruesa __________ Muy Gruesa____
Fina levemente fina __________ Medianamente Fina ___________ Muy Fina
Alteración por Hiperpigmentación (Hipercromías)
Mácula ____ Melasma ____Cloasma ___
Tiempo de aparición _____________
Causa_________________________________________
Efélides___________ Localización _________ Nevus__ Plano _____
Elevado_______ Color__________
Localización_________________________

Alteración por Hipo Pigmentación

Color blanco por micosis solar ___________________ Vitíligo ______
Ubicación__________________________________________________________________
Afecciones de los labios
Ampollas ________________ Costra_______________ Labios Agrietados _____
Afecciones de los Parpados
Irritación____________ Retención Hídrica _______________ Orzuelos
Ubicación__________________________________________________________________
Cicatrices
Hipertróficas ____Adherentes ____ Atróficas _________
Deprimidas _________ Congestivas _________
Ubicación______________________________
Tumor Dérmico
Axioma Vascular Plano _______ Angioma Vascular Hipertrófico ________________
Alteración Circulatoria
Eritema Establecido _______Eritema Fisiológico _____
Eritema por Manipulación_______
Telangiectasias ________ Rosáceas ___Punto Rubí ______Araña Vascular ____________
Ubicación__________________________________________________________________
Acne no Inflamatorio
Comedones Cerrados ______________
Localización __________________________________
Comedones Abiertos ______________
Localización __________________________________
Acné Cosmético _________________
Ubicación _____________________________________
Acné Inflamatorio
Pústulas ______Pápulas ______ Nódulos _______ Quistes ______________
Acné por contacto de sustancias químicas________________________
Acné Conglobaba _______________Acné Pre-Menopausia ________________________
Acné por Fármacos __________________
Ubicación del acne
Rostro ___ Cuello ____ Espalda _____ Pecho ____Cabeza ______Orejas___

Aspecto de los Poros

Visibles ____Medios ______invisibles _______
Flacidez
Cutánea _____ Muscular _________Orbicular de parpados __
Frente ______Mejillas _______ Orbicular de Labios ____
Cuello _____________ Papada ___________________
Marcas o Arrugas
Arrugas ______ Superficiales _____ Profundas _________
Localización ________________________________________________
Líneas de expresión ________ Localización ____________________________________
Alteración Pilosa
Generalizada _________Localizada _____Ubicación _________________

Comentarios
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CONSENTIMIENO

Autorización Procedimiento
Yo_______________________________________________________________
Con número de cédula
Autorizo al especialista
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Abajo firmante a realizar el siguiente procedimiento
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Los libero de toda responsabilidad que se presente por causa de la naturaleza de piel y ajenos
al tratamiento, certifico que he leído y entendido muy claramente la explicación sobre el
tratamiento y la responsabilidad que yo tengo para el éxito de este y las precauciones que
debo tener, mi firma certifica mi aprobación para realizarlo.

Firma Paciente Firma Profesional