FICHA CLINICA

Fecha: ______________________

Nombre: _______________________________________________________________ Edad_______ Género: F___ M___

Fecha de nacimiento: _____________________ Dirección: ____________________________________________________

Correo electrónico: _______________________________________Teléfono:_____________________________________

Estatura: _________ Peso: __________ I.M.C._: __________

Ocupación: _____________________ Actividad física______________________

¿Por qué medio nos conociste?_________________________________________

¿Ha recibido sesiones de masaje o trabajo corporal? NO SI ¿De qué tipo?_______________________________

¿De un profesional? NO SI

¿Empírico? NO SI

¿Con regularidad? NO SI

¿Tiene algún problema o enfermedad crónica, de las que a continuación se enumeran? NO SI

ALERGIAS ¿de que tipo?__________

ASMA ARTRITIS CANCER RIÑON CORAZÓN HIPERTENSIÓN HIPOTENSIÓN OSTEOPOROSIS REUMAS

FIEBRE EPILEPSIA VARICES ENEFERMEDAD DE CONTAGIO ¿Cuál?________________ ASMA PROBLEMAS DE PIEL

¿Padece diabetes? NO SI

¿Alguna otra?: NO SI ¿Cuál?:___________________________________________

Tratamientos Internos: NO SI ¿Cuáles?________________________

¿Ha usado Braquets? NO SI

¿Tiene amalgamas? NO SI

¿Problemas o traumatismos por accidente? NO SI

¿Ha tenido cirugías? NO SI ¿De qué tipo?________________________________________

¿Se ha sometido a alguna cirugía en los últimos 14 días? NO SI ¿De qué tipo?_________________________________

¿Toma algún medicamento? NO SI

¿Está embarazada? NO SI

¿Sospecha de embarazo? NO
¿Dolor punzante en alguna parte de su cuerpo? NO SI ¿En qué parte?______________________________________

¿Es Usted sensible al tacto o presión en alguna parte del cuerpo? NO SI ¿Cuál? __________________________________

CIRCULAR EL ÁREA EN LA QUE SIENTA UN PROBLEMA INDICANDO CON UNA DE LAS LETRAS EL SÍNTOMA.
D= Dolor y sensibilidad

R= Las articulaciones o rigidez muscular

E= Entumecimiento u hormigueo

Comprendo que el masaje/trabajo corporal que reciba es proporcionado única y exclusivamente con fines de relajación,
alivio de tensión, dolor muscular o de terapia física y/o rehabilitación, según sea el caso.

Si llegara a experimentar dolor o molestia durante esta sesión, le informaré inmediatamente al terapeuta para que la presión
y/o toque puedan ajustarse a mi nivel de comodidad o tolerancia.

Comprendo además, que el masaje o terapia no debe interpretarse como sustituto de examen, diagnostico o tratamiento
médico.

Debido a que el masaje o terapia física no debe realizarse bajo ciertos problemas de salud yo ratifico que he declarado todas
mis condiciones médicas de las que tengo conocimiento.

Me comprometo a mantener informado al terapeuta respecto a cualquier cambio en mi perfil médico y si yo no cumpliera,
comprendo que el terapeuta no será responsable de ello.

Esta información es confidencial y será manejada de esta misma forma.

________________________________________________________

NOMBRE COMPLETO Y FIRMA

Consentimiento de tratamiento a un menor de edad: yo el padre o tutor, por la presente autorizo a el
terapeuta_______________________________ a administrar técnicas de terapia de masaje, física, de rehabilitación o
somático a mi hijo/ a o dependiente según lo estime necesario.

Firma del padre/madre o tutor__________________________________Fecha__________

Si usted no puede presentarse a su cita, por favor de notificarnos con 24 horas de anterioridad.