FICHA CLINICA DE MADEROTERAPIA

Nombre: Tel.:
Ocupación: Edad: Sexo:

DATOS PATOLÒGICOS

Enfermedades cardiacas Enfermedades renales

Si No Si No
Enfermedades Digestivas Implantes Dentales
Si No Si No
Tratamiento Dermatológicos Cirugía/Fractura Facial
Si No Si No
Uso de Lentes de contacto Alergias
Si No Si No
Marcapasos Cáncer (antecedentes familiares)
Si No Si No

HÁBITOS (CONSUMO)

Agua Frutas/Verduras
Alcohol Tabaco
Cirugías Estéticas Realizadas
Si No Observaciones

Observaciones generales y anotaciones importantes:

Inicio Medio Final

/ / / / / /
Cintura
Busto
Cadera
Abdomen
Brazo izquierdo
Brazo derecho
Pantorrilla izquierda
Pantorrilla Derecha
Muslo Izquierdo
Muslo derecho

Con la finalidad de dar a mi paciente el mejor o más esperado resultado tras el tratamiento que llevaremos a
cabo con él, como acto de honestidad y compromiso con cumplir lo acordado en apoyo en casa y cumpliendo
con las citas que agendaremos para cumplir con la meta lleva las palabras BAJO PROTESTA DE DECIR
LA VERDAD esto con la finalidad de dejar claro la veracidad de lo que me contesto acerca de enfermedades,
padecimientos, etc.

Firma del Paciente: