Rinosinusitis Crónica Ultima actualización: febrero del 2021

Patología y Manejo de las Enfermedades del oído, nariz y laringe.

Definición y fisiopatogenia
Inflamación sintomática de las cavidades nasales y paranasales de
más de 12 semanas de duración

Todavía no se conoce con claridad los mecanismos

fisiopatológicos

Hipótesis: origen multifactorial (factores intrinsecos y extrinsecos)

Puede ser dividida en tres síndromes clínicos distintos con causas,

factores relacionados y respuesta al tratamiento clínico y quirúrgico
diferentes: RSCcPN, RSCsPN y RSCFA

La enfermedad tiene un impacto considerable en la calidad de vida

y gastos en el sistema de salud

García A., Josué; et al. Comportamiento clínico, diagnóstico y tratamiento de la rinosinusitis crónica polipoidea. An Orl Mex 2020; 65 (4): 161-167.
Clasificación
Distribución anatómica Dominancia del Endotipo Ejemplos de Fenotipo

Tipo 2 RSFA
Localizada
(unilateral)

No tipo 2 Sinusitis isolada

RSC Primaria

RSC con pólipos nasales/RSC

Tipo 2 eosinofílica
RSFA
Difusa EACC
(bilateral)

No tipo 2 RSC No eosinofílica

Adaptado, Fokkens, W. J., Lund, V. J,... & Witterick, I. (2020). European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020. Rhinology..
 Distribución anatómica Dominancia del Endotipo Ejemplos de Fenotipo

Tumor de bola de
Patología local hongos
Localizada Odontogénico
(unilateral)

Discinecia ciliar
primaria
Mecánica
RSC Secundaria Fibrosis quística

Inflamatoria Wegener disease

Difusa
Churg-Strauss disease
(bilateral)

Inmunológica Inmunodeficiencia
selectiva

Adaptado, Fokkens, W. J., Lund, V. J,... & Witterick, I. (2020). European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020. Rhinology..
 Fisiopatogenia
Factores extrínsecos: hipótesis infecciosa

HIPÓTESIS FÚNGICA HIPÓTESIS BACTERIANA

Primeros estudios demostraron que portadores de Microbioma sinonasal: se identificó un aumento

hongos Alternaria fungi en sus cavidades significativo de Citrobacter en RSCcPN y en este
nasosinusales presentaban una reacción celular (cuando tenía más eosinófilos) había mayor
eosinófila frecuencia de S. aureus

Estudios posteriores mostraron que los niveles de Superantígenos bacterianos: S. aureus libera
citoquinas producidas no difería de los controles y los enterotoxinas que podrían actuar como
tratamientos antifúngicos no tenían beneficios superantígenos que inducen localmente la formación
significativos de IgE y una inflamación de predominio eosinófilo.

En conclusión: no tienen un papel preponderante en Biofilms bacterianos: pudieran explicar a las

la patogenia de la poliposis nasosinusal RSC que no responden a terapia médica o quirúrgica
tradicional

V. Alvo, Andrés; et al. Rinosinusitis crónica: Una revisión de su etiopatogenia. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello vol.78 no.4 Santiago dic. 2018
Bonfils, P., Halimi, P., Gaultier, A.-L., & Lisan, Q. (2017). Poliposis nasosinusal. Rinosinusitis crónica con pólipos. EMC - Otorrinolaringología, 46(3), 1–22.
Fisiopatogenia
Factores intrínsecos: sistema inmune, remodelación tisular, factores genéticos, foco
odontogénico

SISTEMA INMUNE REMODELACIÓN FACTORES GENÉTICOS FOCO

TISULAR ODONTOGÉNICO

Innato:En pacientes con - Niveles aumentados - Estudios de genes - La causa es

RSCcPN se han observado de TGF-ß y sus candidatos y estudios de mayoritariamente iatrogénica
niveles disminuidos de receptores en RSCsPN asociación - En sinusitis maxiliar
desmosomas y uniones (fibrosis) del genoma completo predominio de anaeróbios
estrechas en células; - Segun estudios, ocurre - Clínica e imagen unilateral
disminución de péptidos un proceso similar en - Genes que codifican para con antecedentes dentales
antimicrobianos; aumento RSCcPN lo que enzimas y sustancias - Tto qx + antibióticos de
células innatas explicaria la formación importantes en la resp. inmune amplio espectro
de pólipos pero como
Adaptativo: cél. T acción paralela al
aumentadas en RSCcPN; proceso inflamatório, no
mayor numero de Ig a nivel como su causa
local

V. Alvo, Andrés; et al. Rinosinusitis crónica: Una revisión de su etiopatogenia. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello vol.78 no.4 Santiago dic. 2018
Manifestaciones Clínicas
La RSC puede presentarse de forma abrupta, comenzar como una infección inespecífica de las VAS o una
sinusitis aguda que no se resuelve o desarrollarse lenta e insidiosamente durante meses o años.

Síntomas y signos

Drenaje mucopurulento nasal -

anterior y / o posterior

Obstrucción nasal / bloqueo Sensación de presión o la presencia de

nasal / congestión secreciones excesivas que deben eliminarse con
frecuencia

Dolor o presión facial Menos específico de los síntomas cardinales

Menos frecuentes en RSCcPN

Reducción o pérdida del sentido Engrosamiento u opacificación de la mucosa de la

del olfato. hendidura olfatoria entre el tabique y el cornete
Tos (niños) medio

Fokkens WJ et al European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020 Feb 20;58(Suppl S29):1-464. doi: 10.4193/Rhin20.600.
Diagnóstico
Signos y síntomas sugerentes: 2 de 4 de sintomas cardinales

Evidencia objetiva de inflamación: Establecer el diagnóstico requiere evidencia objetiva de enfermedad

de la mucosa sinusal. En la Rinosinuistis Aguda no se necesitaba imágenes, en la RSC si.

❖ Moco purulento (no claro) o edema en el meato medio o en las regiones etmoides
❖ Pólipos en la cavidad nasal o en el meato medio
❖ Imágenes que demuestran engrosamiento de la mucosa u opacificación parcial o completa de
los senos paranasales

Rosenfeld RM,et al Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 Apr;152(2 Suppl):S1-S39.
Endoscopia nasal

Por sus beneficios es el estudio de primera línea

recomendado

Permite la visualización de toda la cavidad nasal, evaluar

ocasionalmente la permeabilidad de los orificios nasales
cuando sea anatómicamente posible, facilitar la obtención de
cultivos bacterianos o fúngicos de los orificios nasales, senos
nasales o identificar pólipos dentro de los senos nasales

Hattacharyya N, Lee LN. Evaluating the diagnosis of chronic rhinosinusitis based on clinical guidelines and endoscopy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 Jul;143(1):147-51.
Imagenología
Es una parte importante del diagnóstico, es capaz de mostrar áreas que no son visibles mediante otros estudios y es clave
en la evaluación ante la sospecha de complicaciones.

Radiografía de senos Tomografía computarizada Resonancia Magnética de

paranasales sin contraste de CPN CPN

Baja sensibilidad y especificidad Gold Standard para el Posee la ventaja de ser libre de
en comparación a la tomografía diagnóstico imagenológico de la radiación y diferenciar entre
computarizada. No se RSC y para la evaluación previa a engrosamiento de mucosa y
recomienda una cirugía de Cavidades secreciones
paranasales (CPN)

Rojas O, Valentina, et al.(2020). Rinosinusitis crónica en niños: Revisión de la evaluación y manejo actual. Revista de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello, 80(2), 237-246
 TRATAMIENTO
OBJETIVOS DE LA TERAPIA: El RSC no se puede "curar" en la mayoría de los pacientes y la terapia tiene como objetivo
reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida.

Control de la inflamación y el edema de las mucosas.

Mantenimiento de una adecuada ventilación y drenaje de los senos nasales

Tratamiento de microorganismos colonizadores o infecciosos, si están

presentes

Reducción del número de exacerbaciones agudas.

Bassiouni A, Naidoo Y, Wormald PJ. ¿La remodelación de la mucosa en la rinosinusitis crónica da como resultado una enfermedad irreversible de la mucosa? Laringoscopio 2012; 122: 225.
Se utilizan múltiples terapias en el manejo del RSC con o sin poliposis nasal, incluidos:

SOLUCIÓN SALINA INTRANASAL: Se pueden usar irrigaciones salinas antes de la administración de

otros medicamentos intranasales, de modo que la mucosa esté recién limpia cuando se introduzcan.

CORTICOIDES INTRANASALES: Se pueden administrar ya sea como aerosoles nasales o como

soluciones para instilación, son la piedra angular del tratamiento de mantenimiento para muchos tipos
de rinitis y como terapia de mantenimiento de las RSC.

CORTICOIDES ORALES: Prednisona, se pueden administrar para los siguientes propósitos: Alivio del
edema mucoso severo y refractario en RSC sin PN, Reducir el tamaño de los pólipos en RSC con PN,
Minimizar la inflamación de las mucosas en la rinosinusitis fúngica alérgica (AFRS).

ANTIBIÓTICOS: RSC Asocian con un drenaje deficiente de los senos nasales e infecciones
bacterianas secundarias,requieren antibióticos sistémicos para eliminar las infecciones al comienzo del
tratamiento y de manera intermitente

Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology 2020; 58:1.
 ANTIBIOTICOTERAPIA (La duración de los antibióticos suele oscilar entre dos y cuatro semanas)
Amoxicilina-clavulanato

Niños: 45 mg / kg / d . c/12 hrs

Adultos: 500 mg . c/8 hrs o 875 mg dos veces al día

Alérgicos a la penicilina:

Clindamicina

Niños de 20 a 40 mg / kg por día divididos VO. c/ cada 6 a 8 hrs

Adultos 300 mg c/ 6 hrs o 450 mg . c/8 hrs.

o Macrólidos (Claritromicina 250 mg/día)

Aunque la clindamicina no cubre H. influenzae, M. catarrhalis u otros

bacilos gramnegativos, la preferimos como un régimen de agente
único simple para un régimen empírico inicial.

Enfermedades inmunodeficientes, fibrosis quística o diabetes

mellitus

Levofloxacina (750 mg al día en adultos) + Metronidazol .

Namyslowski G, Misiolek M, Czecior E, et al. Comparación de la eficacia y tolerabilidad de amoxicilina / ácido clavulánico 875 mg dos veces al día con cefuroxima 500 mg dos veces al día en el tratamiento de la exacerbación crónica y aguda de la
sinusitis crónica en adultos. J Chemother 2002; 14: 508.
 AGENTES ANTILEUCOTRIENOS: Bloqueadores del receptor de leucotrienos D 4 Montelukast o
Zafirlukast y el inhibidor de la 5-lipoxigenasa Zileuton .

Los agentes antileucotrienos se pueden utilizar como terapia adjunta a los corticosteroides intranasales
en pacientes con RSC con rinitis alérgica concomitante o en pacientes con PN y pueden tener ventajas
adicionales en pacientes con enfermedad respiratoria agravada por el ácido acetilsalicílico.

Inhibidores de la bomba de protones

El reflujo gastroesofágico (RGE) ha sido sugerido
como causa de RSC en población pediátrica.

Namyslowski G, Misiolek M, Czecior E, et al. Comparación de la eficacia y tolerabilidad de amoxicilina / ácido clavulánico 875 mg dos veces al día con cefuroxima 500 mg dos veces al día en el tratamiento de la exacerbación crónica y aguda de la sinusitis crónica en adultos. J Chemother 2002; 14: 508.
RSC SIN POLIPOSIS NASAL
Terapia inicial : En muchos casos, el paciente ya ha recibido tratamiento en las
semanas anteriores al diagnóstico, y esto debe tenerse en cuenta al decidir durante
cuánto tiempo probar las medidas iniciales antes de pasar a intervenciones adicionales.

Corticosteroides intranasales y lavado con solución salina: El tratamiento inicial se

centra en el lavado nasal con solución salina y los corticosteroides tópicos.

Estas intervenciones deben probarse durante un período de uno a tres meses.

Antibióticos a corto plazo y corticosteroides orales ATB’s orales combinados con

corticosteroides orales se pueden dar para los pacientes con síntomas refractarios.

Cirugía endoscópica de los senos paranasales: Según los hallazgos de la TC, el

siguiente paso lógico después del fracaso del tratamiento médico es la cirugía de los
senos nasales.

TERAPIA DE MANTENIMIENTO: Corticosteroides intranasales y solución salina

Schlenter WW, Mann WJ. [Terapia operatoria en la sinusitis crónica - resulta en pacientes alérgicos y no alérgicos]. Laryngol Rhinol Otol (Stuttg) 1983; 62: 284.

Tratamiento de la rinitis alérgica subyacente:
RSC y rinitis alérgica concomitante, pueden ser útiles
otras terapias, incluida la remediación de la exposición
a alérgenos, inmunoterapia con alérgenos y
antihistamínicos orales y tópicos.
Las medidas de remediación de alérgenos en el hogar
o el lugar de trabajo y la inmunoterapia con alérgenos
específicos para reducir la sensibilidad a alérgenos
específicos pueden ayudar a reducir el edema de la
mucosa con el tiempo.
. Hamilos DL. Chronic rhinosinusitis patterns of illness. Clin Allergy Immunol 2007; 20:1.
Pacientes con inmunodeficiencia:
Se identifican en pacientes con RSC sin PN en
comparación con aquellos con PN.
Los indicios de la presencia de inmunodeficiencia
incluyen antecedentes de neumonía, otitis media
recurrente o antecedentes de infecciones sinusales
agudas recurrentes que se resuelven con tratamiento
antibiótico.
Un estudio encontró una prevalencia del 12% de
inmunodeficiencia humoral entre los pacientes con
RSC sin PN..
RSC CON POLIPOSIS NASAL
Terapia inicial: En pacientes que no tienen un bloqueo nasal
significativo por pólipos, se puede administrar solución salina intranasal
(aerosoles o irrigaciones) y corticosteroides intranasales (aerosoles o
instilaciones) durante un período de uno a tres meses.

Un ciclo de 10 a 15 días de corticosteroides orales suele ser adecuado.

Las dosis a veces se reducen para los adultos mayores o aquellos con
efectos secundarios:

Prednisona 40 mg VO x 5 d, seguido de 20 mg d x 5 días (10 días de tx). •Tx de un episodio agudo de sobreinfección teniendo
en cuenta la bacteriología particular de la poliposis
Antibióticos para infecciones concomitantes: Presencia de un nivel nasosinusal (cf Bacteriología)
•Tx en el marco de una doble función consistente en
hidroaéreo en la tomografía computarizada (TC) de los senos nasales o
una acción antibiótica (en particular frente a S. aureus)
la presencia de moco purulento en el meato medio. y una acción antiinflamatoria.

Si los corticosteroides intranasales y orales no logran

reducir suficientemente el tejido del pólipo y el
paciente tiene bloqueo persistente o anosmia,
consideramos la cirugía de los senos nasales o la
terapia con un agente biológico.

Fernandes AM, Valera FC, Anselmo-Lima WT. Mecanismo de acción de los glucocorticoides en la poliposis nasal. Braz J Otorhinolaryngol 2008; 74: 279.
 INDICACIONES PARA QX

La cirugía no debe ser la primera intervención en la mayoría de los casos,

con la posible excepción de la rinosinusitis fúngica alérgica (RSFA) y las
complicaciones relacionadas. En la mayoría de los casos, se trata de una
resistencia a los tratamientos médicos

• La presencia de síntomas que alteran la calidad de vida del paciente

• La resistencia demostrada al tratamiento médico, es decir, un paciente

que requiera la administración de más de tres tratamientos anuales de
corticoides por vía oral para lograr un resultado funcional satisfactorio.

• Aparición de complicaciones relacionadas con el uso de la corticoterapia

y la existencia de contraindicaciones de la corticoterapia oral.

Bonfils, P., Halimi, P., Gaultier, A.-L., & Lisan, Q. (2017). Poliposis nasosinusal. Rinosinusitis crónica con pólipos. EMC - Otorrinolaringología, 46(3), 1–22.
CIRUGÍA FUNCIONAL ENDOSCÓPICA ( FESS)

Objetivo restaurar la ventilación y el drenaje fisiológicos de los

senos nasales, lo que puede facilitar la resolución gradual de
la enfermedad de las mucosas.

Sin embargo, dado que la FESS no trata directamente el

trastorno inflamatorio subyacente, la cirugía de los senos
nasales debe ir seguida de un Esto es particularmente cierto
tratamiento médico para controlar los procesos inflamatorios o
los síntomas volverán invariablemente.

para la polipectomía quirúrgica. Los pólipos suelen volver a

acumularse en unos pocos años sin tratamiento médico de
mantenimiento

Gosepath J, Pogodsky T, Mann WJ. Characteristics of recurrent chronic rhinosinusitis after previous surgical therapy. Acta Otolaryngol 2008; 128:778.
TÉCNICAS QX

La descripción de la técnica utilizada suele detallarse poco y se resume

con los términos de cirugía funcional o radical.

La etmoidectomía “funcional”: consiste en la abertura más o menos

extensa de las celdillas etmoidales, conservando la mucosa sana.

La etmoidectomía radical consiste en la resección de los tabiques

etmoidales, ampliada más o menos a la abertura de los senos
maxilar y esfenoidal.

La mucosa del seno etmoidal se reseca.

Bonfils, P., Halimi, P., Gaultier, A.-L., & Lisan, Q. (2017). Poliposis nasosinusal. Rinosinusitis crónica con pólipos. EMC - Otorrinolaringología, 46(3), 1–22.
Complicaciones de la cirugía de la poliposis nasosinusal

Las principales complicaciones de la cirugía etmoidal son endocraneales y

oftalmológicas.

Las principales complicaciones endocraneales son las soluciones de continuidad de

la fosa craneal anterior, a menudo en la unión entre el etmoides anterior y el
etmoides posterior, lo que provoca una rinorrea de líquido cefalorraquídeo.

Las otras complicaciones sólo se han descrito en casos aislados: meningitis,

absceso cerebral, meningocele, meningoencefalocele.

Bonfils, P., Halimi, P., Gaultier, A.-L., & Lisan, Q. (2017). Poliposis nasosinusal. Rinosinusitis crónica con pólipos. EMC - Otorrinolaringología, 46(3), 1–22.
CONCLUSIONES

RSC es una afección inflamatoria de los senos paranasales y el revestimiento de las

fosas nasales que dura 12 semanas o más.

En los pacientes en los que estos tratamientos médicos no resultan en una mejoría suficiente de
los síntomas, se procede a la cirugía endoscópica de los senos nasales.

Se utilizan múltiples terapias en el tratamiento del RSC, que incluyen solución salina intranasal, corticosteroides
intranasales y orales, antibióticos y agentes antileucotrienos. Estos se combinan de varias formas para gestionar
subtipos específicos de RSC.

Cualquier intervención exitosa para la RSC sin PN debe ir seguida de una terapia de mantenimiento, porque sin un tratamiento
continuo, los síntomas eventualmente regresarán en la mayoría de los pacientes. Para la terapia de mantenimiento, se sugiere
aerosoles nasales de corticosteroides intranasales y solución salina intranasal

Para los pacientes que han fracasado con terapias más tradicionales o que desean evitar la cirugía, los productos biológicos, como dupilumab,
omalizumab y mepolizumab, pueden ofrecer beneficios. Dupilumab está específicamente aprobado para RSC con PN, aunque el mepolizumab
está disponible para el tratamiento del asma moderada o grave en pacientes que tienen ambos trastornos.
Referencias

1. García A., Josué; et al. Comportamiento clínico, diagnóstico y tratamiento de la rinosinusitis crónica polipoidea. An Orl Mex 2020; 65 (4): 161-
167.
2. V. Alvo, Andrés; et al. Rinosinusitis crónica: Una revisión de su etiopatogenia. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello vol.78 no.4 Santiago dic.
2018
3. Fokkens WJ et al European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020 Feb 20;58(Suppl S29):1-464. doi:
10.4193/Rhin20.600.
4. Rosenfeld RM,et al Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 Apr;152(2 Suppl):S1-S39.
5. Hattacharyya N, Lee LN. Evaluating the diagnosis of chronic rhinosinusitis based on clinical guidelines and endoscopy. Otolaryngol Head Neck
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6. Rojas O, Valentina, et al.(2020). Rinosinusitis crónica en niños: Revisión de la evaluación y manejo actual. Revista de otorrinolaringología y
cirugía de cabeza y cuello, 80(2), 237-246
7. Bassiouni A, Naidoo Y, Wormald PJ. ¿La remodelación de la mucosa en la rinosinusitis crónica da como resultado una enfermedad irreversible
de la mucosa? Laringoscopio 2012; 122: 225.
8. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology 2020; 58:1.
9. Bonfils, P., Halimi, P., Gaultier, A.-L., & Lisan, Q. (2017). Poliposis nasosinusal. Rinosinusitis crónica con pólipos. EMC - Otorrinolaringología,
46(3), 1–22.
10. Gosepath J, Pogodsky T, Mann WJ. Characteristics of recurrent chronic rhinosinusitis after previous surgical therapy. Acta Otolaryngol 2008;
128:778.