GENERALIDADES DE LAS TECNICAS QUIRURGICAS

Historia -La ciruga en la prehistoria: desde el origen del hombre siempre ha sufrido el ataque de las enfermedades, pero siempre se ha tratado de superarlas y vencerlas.

Durante esta poca los avances quirrgicos fueron muy limitados, ya que su pensamiento era mgico-religioso; Se practicaban extracciones de sangre, trepanaciones, sutura coronal, etc. Lo que el hombre primitivo usaba para su curaciones eran plantas silvestres y algunos gusanos y escarabajos (se preparaban pcimas).

-La ciruga en Egipto: al igual que el hombre primitivo tenan un pensamiento mgicoreligioso. Consideraban que el cuerpo humano estaba compuesto por cuatro elementos: tierra, agua, aire (aliento de la vida) y fuego y que la salud dependa del equilibrio de estos cuatro elementos. La limpieza corporal y de la ropa era algo de suma importancia para ellos. Como medios teraputicos usaban emticos, laxantes, diaforticos, diurticos, sangras y enemas. -Ciruga Mesopotmica: el hgado era considerado como el rgano ms importante ya que en el resida la vida; lograron distinguir entre la sangre arterial y la sangre venosa, y la orina fue considerada como un gran objeto de estudio ya que ponan inters en su turbidez y claridad de esta.

-Ciruga en la india antigua: a diferencia de los egipcios consideraban tres elementos fundamentales aire, bilis y flema y la salud dependa de estos. Fueron los primeros en describir que la orina se vuelve ms azucarada en la diabetes mellitus. Los hindes fueron grandes mdicos-cirujanos (siempre pertenecan a la clase sacerdotal). Posean cerca de 130 instrumentos quirrgicos (descritos en la sobras de susruta, entre ellos podemos mencionar sierras, agujas tijeras, jeringas, frceps, etc.

Los hindes fueron los primeros en realizar operaciones cosmticas con fines plsticos (xito en la restauracin de la nariz).

-Ciruga en la Grecia clsica: superaron todas las antiguas creencias y se lanzaron a la observacin

crtica de los enfermos, aunque posteriormente la religin se vio ligada, los principales dioses invocados eran Apolo, artemisia, Atenea; y posteriormente crearon al dios de la medicina: Esculapio.

Alcmon de Crotona estudio diversos rganos y considero al cerebro el centro de la inteligencia. Hipcrates es la figura ms importante se le atribuyen libros sobre fracturas, luxaciones, y otros trastornos quirrgicos. -Ciruga en la Roma antigua: las principales aportaciones romanas a la medicina son las relacionadas a la higiene y a la salud pblica. Adems se les debe la creacin de los hospitales.

Algunos personajes como Galeno quin demostr que las arterias llevan sangre y Cornelio Celso quien se caracteriz por su trato duro con los enfermos mentales.

-Ciruga en la Edad Media: al final de la Edad Media cuando la medicina se haba estancado, fue la ciruga la que empez a cobrar auge. A partir del ao 1200 los cirujanos ya existan como profesionales y se les empez a permitir dar clases en las universidades.

Lanfranchi de Miln, se convirti en el fundador de la ciruga francesa; fue el primero en descrubir la contusin cerebral. -Ciruga en el Renacimiento: Aqu se pens que era necesario que la medicina y la ciruga se unieran de nuevo. La anatoma empez a tomar la importancia que se mereca. Esta se inici con los clsicos en pintura (Leonardo da Vinci, Miguel ngel, etc.). -Ciruga en los siglos XVII-XVIII: en el siglo XVII Waleus demostr que las incisiones en el lado opuesto de una ligadura, aplicada a un vaso sanguneo aislado, causan la salida de la sangre de un modo brusco (teora de la hemodinamia).

En el siglo XVIII se vio el nacimiento de la patologa y de la ciruga experimental. Jean louis petit introdujo el torniquete neumtico para detener la hemorragia y charles White fue uno de los preparadores de la obstetricia asptica. En Amrica, en 1779 se practic la primera cesrea post-mortem en Sta. Clara California. En 1784 el cirujano Francisco Hernndez practic la primer sinfisiotoma en Veracruz, cuya curacin dur 32 das. -Ciruga en el siglo XIX: se descubri la anestesia en la dcada de 1840, este siglo fue testigo de los avances de la ciruga abdominal. En Inglaterra, William mejor la tcnica de litotoma y restaur la visin fabricando una pupila artificial. Konrad Von Langerbeck cre tcnicas excelentes de ciruga ortopdica.

-Ciruga en el siglo XX: los avances ms notables fueron en la cardiociruga.

En 1902 sir lauder brunton fue n notable y famoso cardilogo londinense. En 1920, Halsted difundi el uso de los guantes estriles de hule y aplic la nueva tcnica en el manejo y curacin de las heridas. En 1929, la ciruga cardiaca ya reuna doce casos de intervenciones en las vlvulas. En 1950, un grupo de mdicos estadounidenses, utilizaron la hipotermia para el tratamiento quirrgico del cncer. Paul Ehrlich, padre de la quimioterapia moderna, Alexander Fleming como el descubridor de la penicilina. Los descubrimientos de Alexis Carrel, de las tcnicas de sutura y anastomosis de los vasos, a pesar del tiempo transcurrido, siguen mostrando su efectividad. Y la intensa investigacin que se lleva a cabo en todo el mundo, respecto al cultivo y transplante de rganos y tejidos.

Importancia y objetivos

El cirujano debe tener un amplio conocimiento de los procesos patolgicos y sus manifestaciones, as como de los mtodos para investigarlos, al objeto de poder realizar diagnsticos precisos. Tambin debe conocer las indicaciones del tratamiento quirrgico.

El cirujano debe preocuparse sobre todo del diagnstico, pues ya nedr a su tiempo la tcnica operatoria, es importante la adquisicin de conocimientos y juicio necesarios para formular diagnsticos correctos. Algunos de los objetivos son aplicar los principios de asepsia y antisepsia en el manejo de equipos y materiales estriles, lavado de manos, colocacin de bata y guantes estriles. Efectuar correctamente suturas de la piel y curacin de herida.

Las ciencias auxiliares son:

Anatoma Fisiologa Histologa Patologa Microbiologa teraputica mdica

1.1 DEFINICION

Ciruga proviene (del griego cheirourgia - lit. "trabajo manual") es una prctica teraputica que implica manipulacin y que presupone el acceso al interior del organismo a travs de perforacin o incisin en la piel. Se aplica a las actividades cruentas cuya finalidad es reparar o paliar mediante maniobras manipulativas ayudadas por diversos instrumentos el dao causado por ciertas enfermedades u otros agentes.

La operacin es un acto agresivo para el paciente, con fines beneficiosos y pretende, dentro de lo posible, que la inevitable agresin sea minimizada al mximo (angustia, respuesta biolgica: dolor, hemorragia, infeccin) y que, al mismo tiempo, cumpla sus objetivos.

[pic] Se considera al padre de la ciruga a Ambroise Par. (Bourg-Hersent, Laval, 1509 - Pars, 20 de diciembre de 1590) fue un cirujano francs, considerado el padre de la ciruga moderna. Fue cirujano real de los reyes Enrique II, Francisco II, Carlos IX y Enrique III.

1.2 OBJETIVOS

La intervencin quirrgica puede realizarse debido a cualquiera de varios motivos, ya sea para preservar la vida, atender una urgencia, conservar rganos y/o rehabilitar al paciente. A menudo se lleva a cabo para lograr ms de una de las metas siguientes.

La ciruga preventiva (o profilctica) tiene como fin quitar tejido corporal no maligno pero que pudiese convertirse en canceroso. En ocasiones se realiza una operacin preventiva para eliminar un rgano completo si la persona sufre un estado transmitido genticamente que posibilita la produccin de un cncer. La ciruga diagnstica permite obtener una muestra de tejido para identificar un cncer especfico y establecer un diagnstico. Varias son las tcnicas quirrgicas que pueden servir para obtener una muestra, como en el caso de las biopsias quirrgicas.

La ciruga de estratificacin ayuda a determinar la extensin y magnitud de la enfermedad. En tanto que el examen fsico y los resultados de laboratorio y de las pruebas de imagenologa pueden ayudar a determinar la fase clnica de un cncer, la estratificacin quirrgica es, por lo general, una valoracin ms precisa de qu tanto se ha propagado la enfermedad.

La ciruga curativa consiste en retirar un tumor que parece confinarse a una zona. Se lleva a cabo si hay esperanzas de eliminar todo el tejido canceroso. La intervencin quirrgica curativa es catalogada como un tratamiento primario del cncer. En ocasiones se emplea junto con la quimioterapia o la radioterapia, que es posible administrar antes o despus de la operacin.

En algunos casos se lleva a cabo la ciruga citorreductiva (o de reduccin volumtrica) cuando eliminar por completo un tumor podra daar demasiado a un rgano o a los tejidos vecinos.

La ciruga paliativa sirve para tratar las complicaciones de la enfermedad avanzada y no busca curar el cncer. Tambin se usa en ocasiones para corregir un problema que genera molestias o incapacidad. Se emplea la ciruga restaurativa (o de reconstruccin) para rehabilitar el aspecto de una persona o la funcin de un rgano o una parte del cuerpo despus de la ciruga primaria. Algunos ejemplos son el uso de colgajos de tejido, injertos seos o materiales protticos (metlicos o de plstico) luego de una intervencin quirrgica en el caso de los cnceres de la cavidad bucal.

1.3 UBICACIN en la Prehistoria El hombre primitivio frente a sus heridas, imita la conducta que ha observado en los animales, y as inmoviliza un miembro lesionado, se lame las heridas, se preocupa de las lesiones externas, visibles o accesibles. Durante millones de aos, se comport as hasta el hombre de Neandertal; ste entierra a sus muertos y parece diferenciar ya entre las enfermedades accidentales y aquellas otras cuya causa permanece oculta y se les escapa, (fiebre, dolor, inapetencia, locura) interpretndolo como algo de carcter mtico - mgico. De esta manera asuma que si la enfermedad es originada por un poder desconocido, el remedio ser contrarrestar, o exorcizar el poder maligno o la causa por la que ha sido castigado por los dioses. Este pensamiento ha condicionado gran parte de la historia de la medicina. [pic] El mundo clsico Las dos ramas del arte mdico (ciruga y medicina) tomaron vas muy diferentes durante los mil aos que siguieron. Con ello se haba producido una separacin entre la teora y la prctica mdica diaria. Probablemente hubo muchas razones por las cuales se concedi menos prestigio a los cirujanos, que se convirtieron en un grupo menos docto, que casi nunca saba leer ni escribir. La ciruga, que haba tenido algunos destellos en Grecia, Egipto y Mesopotamia no pudo desarrollarse al ser separada de la medicina , a lo que contribuy el que se olvidara la anatoma, permaneciendo estancada con excepcin del mundo rabe que la desarrolla posteriormente. Alta Edad Media: siglos V-XIII

En la Edad media se produjo claramente el divorcio entre medicina y ciruga. La separacin se haba insinuado en la medicina alejandrina. Despus contribuyeron a ahondarla el hecho de que Galeno, llegado a Roma, abandona la prctica quirrgica y dijera que la ciruga slo era una forma de tratamiento.

As, el cirujano qued subordinado al mdico. Pero en la Edad media actuaron factores decisivos de separacin y degradacin de la ciruga. Para el Cristianismo de entonces el cuerpo del hombre era una vil prisin del alma. El organismo humano no mereca mayor estudio. La doctrina islmica, que se hizo sentir despus, era similar en este aspecto: el cuerpo de los muertos era sucio e impo y haba que abstenerse de tocarlo y mancharse con su sangre. Por otra parte, la medicina medieval tuvo un marcado carcter especulativo, la teora mdica constitua lo substantivo, la labor manual era desdeada. As, la prctica quirrgica fue quedando en manos de los barberos. Por ltimo, en 1163 se formul el famoso edicto del Concilio de Tours: Ecclesia abhorret a sanguine, con el que oficialmente se prohiba la prctica quirrgica a los clrigos. La prohibicin fue promulgada por el papa Inocencio III y se hizo vigente en 1215. El edicto estaba basado en el derecho cannico: la culpa de la muerte de un hombre anula para siempre el ejercicio sacerdotal. Pero en ese mismo siglo los cirujanos barberos empezaron a subir de status en Francia y ms todava, en el Renacimiento.

Baja Edad Media: siglos XIII-XV La influencia de la ciruga de Albucassis, as como del levantino Al-Safra ser decisiva para el desarrollo que en el siglo XIV experimenta la ciruga a partir de cirujanos valencianos, de Salerno y Montpellier. Al-Safra describe la ciruga como una de las artes ms difciles de la medicina y denuncia que los que se dedican a ella suelen: "no conocer sus normas, ni la ciencia de la anatoma, ni las utilidades de los rganos, limitndose a los cuadernos de notas engaosos y abordando el asunto sin ocuparse de las pruebas ni de los argumentos."

[pic] Critica el abandono de una anatoma sistemtica, recordando que Albucassis estudi la anatoma como base sistemtica de la Ciruga y el que exista un nmero abundante de algebristas ignorantes y no instruidos que no siguen

"el camino de la tcnica adecuada salvo un mdico de Valencia conocido por el Maestre Bernat" Igualmente se queja en otro momento de su obra de la ignorancia de algunos mdicos, que simplemente: "se desentienden de estos aspectos, causando la muerte de personas que tenan estas lesiones" Apunta que a estas personas no preparadas que se dedican a este arte, lo correcto sera prohibirles legalmente el ejercicio de su profesin. No cabe duda del sentido de responsabilidad social que ejerca al reclamar la necesidad de una buena formacin mdica y el control legalizado de la misma. Siglos XV-XVIII

Es en este medio donde nace la ciruga moderna, que por ser nueva no se gesta en la Universidad. Se comienzan a abandonar prcticas al uso como al empleo de aceite hirviendo, se escribe en lengua verncula, y se comienza a realizar un trabajo simple y metdico.

En este siglo es cuando la imagen de la ciruga sufre un cambio radical en toda Europa. El cirujano

estudia los sntomas de las enfermedades, sus causas y comienza a valorar la indicacin operatoria. Los cirujanos pasan a ser los que imparten la docencia de la Medicina quirrgica o de las enfermedades con tratamiento quirrgico que estudian en el cadver.

El siglo XVIII es aquel en que en Francia se nivelaron de categora clnicos y cirujanos; en Inglaterra los barberos fueron separados de los cirujanos en 1745 y a fines del siglo se le otorgaron privilegios al Royal College of Surgeons. Algo similar sucedi en Espaa, mientras en Prusia los cirujanos siguieron al margen del desarrollo cientfico de la medicina.

A pesar de que los cirujanos siguieron impotentes frente al dolor y la infeccin, la ciruga hizo progresos tcnicos gracias al mayor conocimiento de la anatoma. Pierre Dessault en Francia, uno de los mejores cirujanos de entonces, fund la anatoma topogrfica. Por otro lado, John Hunter en Inglaterra, con sus estudios de diversos fenmenos de la patologa general relacionados con lo quirrgico, creaba una base cientfica de esta disciplina.

[pic] Otros clebres cirujanos de la poca fueron: en Francia, Jean Petit; en Inglaterra, Percival Pott, famoso por sus estudios sobre la tuberculosis raqudea; en Italia, Antonio Scarpa.

Siglos XIX-XX

Desde la perspectiva de la Ciruga conviene separar la primera de la segunda mitad del siglo XIX. En la primera mitad se produce la desaparicin de las Academias y Reales Colegios, pasando la Enseanza a depender de la Universidad, lo que implica la unificacin definitiva de mdicos y cirujanos desde el punto de vista profesional y de formacin. Es en esta poca cuando se constituye definitivamente la ciruga como ciencia, alcanzando su mayor nivel europeo en Francia e Inglaterra.

A partir del camino trazado por J. Hunter, del pensamiento de Bichat y de la prctica de Dupuytren se va constituyendo una Patologa Quirrgica con su clnica, sobre la base de la Anatoma Patolgica. Ello justificar plenamente la accin teraputica basada en hacer desaparecer la lesin extirpndola o restaurndola, mediante una tcnica quirrgica adecuada.

Por otra parte el intento de hacer visibles las lesiones internas hace de la Patologa "externa" tradicionalmente quirrgica, el modelo intelectual de toda investigacin mdica. Las lesiones situadas en las cavidades orgnicas continan siendo sin embargo difcilmente accesibles a la Ciruga, pues aparte de enfrentarse a las dificultades inherentes de cada una de las cavidades ha de resolver tres grandes problemas, como son el dolor, la infeccin y la hemorragia. El trabajo de Semmelweiss en 1861 acerca de la "etiologa, concepto y profilaxis de la fiebre puerperal" marca el inicio del principio antisptico, que posteriormente amplan J. Lister con las pulverizaciones de a. fnico y E. von Bergmann con la introduccin de la esterilizacin por vapor. Al desarrollo de la

Ciruga asptica contribuye Mickuliz con el uso sistemtico de gorro y mascarilla, as como de guantes de algodn, posteriormente sustituidos por los de goma por Halstedt.

Hasta la segunda mitad del siglo XIX no se llegar a controlar eficazmente la hemorragia quirrgica, el generalizarse el uso de pinzas hemostticas, que no son sino una evolucin de las pinzas de A. Par para extraer proyectiles.

El conocimiento cientfico del proceso de coagulacin y de fibrinolisis de la sangre ayudar posteriormente a cohibir la hemorragia de vasos de pequeo calibre. Junto a aquello, el descubrimiento de los grupos sanguneos dar fundamento al acto teraputico de la transfusin sangunea. Pero an no hay una anestesia eficaz y se opera en circunstancias difciles para el mdico y para el paciente. La autntica revolucin en la lucha contra el dolor no llega hasta la anestesia etrea por inhalacin, introducida en Ciruga por W.G. Morston (1819-1868) dentista de Boston y ayudante de C. Warren. Ya en pleno siglo XX, el empleo de los curarizantes (1942) como relajantes musculares permitir, por analoga, desarrollar despus mtodos que liberan al organismo de su fisiologa durante un perodo de tiempo determinado, lo que ampliar las posibilidades de la accin quirrgica. Una vez controlados el dolor, la infeccin y la hemorragia, puede abordarse el tratamiento de los procesos de las cavidades craneal, torcica y abdominal. El gran creador de la Ciruga Digestiva, y que supone el inicio del desarrollo de otras especialidades quirrgicas, fue Th. Billroth(1829-1894). Profesor de Viena, gran investigador y uno de los primeros cirujanos experimentales, que con sus resecciones gstricas, demostr la posibilidad de actuar quirrgicamente con seguridad sobre el tubo digestivo, gracias a la capacidad plstica de su serosa.

Sauerbruch con su cmara de hipopresin para contrarrestar la presin negativa intratorcica inici la ciruga endotorcica. Posteriormente y con la intubacin endotraqueal su discpulo Nissen, as como Graham y Overholt desarrollan las tcnicas quirrgicas pulmonares. Con Rehn, Trendelenburg, Carrel, San Martn y Goyanes se sientan las bases para el desarrollo de la Ciruga cardiovascular. La Neurociruga avanza con Broca, Von Bergmann, Cushing y Frazier, mientras surge la Endocrinociruga con Kocher y Cushing.

El progreso de la Ciruga la hace evolucionar de una actividad puramente reseccionista hacia la creacin de una Fisiopatologa que infiera favorablemente en la evolucin de la enfermedad, esto es, al intervenir el cirujano se produce una alteracin en la funcin que puede resultar beneficiosa. Ello le permitir al cirujano actuar no slo sobre la lesin orgnica sino sobre la funcin alterada. 2 histOriA de la ciruga A comienzos del siglo XIII se haba fundado en Pars el Colegio de San Cosme, uno de los patronos de la ciruga. Este Colegio subi de status a los cirujanos: los maestros cirujanos, clericales, que saban latn, vestan toga larga y hacan la ciruga mayor, incluida en sta la litotoma; los cirujanos barberos, laicos, que ignoraban el latn, quedaban limitados a la flebotoma, extraccin de dientes y curacin de heridas, y para ejercer deban ser aprobados por los primeros. Los mdicos clnicos tenan un status superior al de los cirujanos. Desde entonces la categora social de los cirujanos ascendi poco a poco adelantndose Francia al resto de Europa en suprimir las diferencias entre mdicos y cirujanos. All los

xitos y prestigio de la ciruga continu en ascenso. Entre aquellos se cuenta la famosa curacin de una fstula anal a Luis XIV por parte del cirujano Flix en 1686. Pero slo en el siglo XVIII se producen oficialmente los cambios decisivos: la fundacin de la Acadmie Royale de Chirurgie en 1731, la ordenanza de Luis XV prohibiendo a los barberos el ejercicio de la ciruga y, despus de la Revolucin francesa, la abolicin de las diferencias entre mdicos y cirujanos con la creacin de las Escuelas de Salud y el ttulo de Doctor. [pic] El siglo XVIII es aquel en que en Francia se nivelaron de categora clnicos y cirujanos; en Inglaterra los barberos fueron separados de los cirujanos en 1745 y a fines del siglo se le otorgaron privilegios al Royal College of Surgeons. Algo similar sucedi en Espaa, mientras en Prusia los cirujanos siguieron al margen del desarrollo cientfico de la medicina.

Lord Joseph Lister (1827-1912), cirujano ingls, es el inventor de la sutura reabsorbible: el catgut (literalmente tripa de gato). Pero su aporte principal fue la invencin de la antisepsia. Lister vio apoyada la idea de Pasteur de que los grmenes pululaban en el aire en el hecho de que las fracturas no expuestas no se infectaban y las expuestas lo hacan con frecuencia. Ide entonces la venda oclusiva: un apsito de 8 capas impregnado, entre otras substancias, con cido fnico. Con ello hizo bajar mucho la mortalidad por infeccin de heridas.

[pic] La idea que condujo a la asepsia era que los grmenes del ambiente se hallaban en mayor cantidad adheridos a objetos y no tanto en el aire. Con estos mtodos la ciruga salv el segundo gran escollo: la infeccin.

Theodor Billroth (1829-1894) es considerado uno de los mejores cirujanos de todos los tiempos . Se form con el profesor Langenbeck en Berln, donde se le inculcaron dos de las virtudes de un cirujano: exactitud y conciencia. Un fracaso ensea ms que diez xitos, siempre que no se oculten los errores, sino que se investigue a fondo, deca. Antes de trasladarse a Viena apareci su libro La patologa quirrgica general y terapetica, en cincuenta conferencias, considerada una de las mejores obras de la literatura mdica por su forma y contenido. En Viena, a partir de 1867, provisto de la anestesia y antisepsia, desarroll los mtodos de la gastrectomia.

Terminada la I Guerra Mundial, se produjeron avances decisivos en la ciruga gracias a los aportes de otras disciplinas, entre ellas la bioqumica y fisiopatologa, lo que dio origen a la ciruga experimental moderna en los Estados Unidos, y muy especialmente, gracias a los progresos de la anestesiologa. Se introdujeron nuevos gases anestsicos, como el etileno, ciclopropano y tricloroetileno. En la dcada de los 30 comenzaron a usarse el curare y la anestesia endovenosa, primero con hexobarbital y, poco despus, con pentotal sdico. Un paso decisivo en el desarrollo de la ciruga fue la tcnica de la intubacin traqueal, perfeccionada en esa misma dcada. Esta tcnica resolva, entre otros, el problema de la ciruga torcica que Sauerbruch a comienzos de siglo haba obviado con la cmara de hipopresin. En 1944, impulsado por Helen Taussig, Blalock realiz con xito la operacin que hoy lleva su nombre. A partir de los aos 50 se produjo el desarrollo acelerado de la ciruga cardaca gracias a la mquina de

circulacin extracorprea. En esa misma dcada Lawler, en Chicago, realiz el primer transplante renal existoso. En la dcada de los 60 se realizaron, primero, transplantes de hgado, y en 1967 Barnard hizo el primer transplante cardaco. As comenzaba de la era de los transplantes. En la dcada de los 80 naci la ciruga endoscpica.

5. POSTULADOS DE LA CIRUGA

1. Evitar el dolor 2. Evitar infeccin 3. Cohibir el sangrado

[pic] EVITAR EL DOLOR:

Usa agentes no esteroides iniciales para bloquear la sntesis de prostaglandinas, que es un mecanismo significativo del dolor, particularmente en pacientes con afectacin de hueso. Tambin se usan agentes del tipo de los antidepresivos.

El uso de opiceos, que deben administrarse junto con agentes no esteroides y antidepresivos coadyuvantes para proporcionar un alivio ptimo del dolor sin sedacin inadecuada. El uso de opiceos intrarraqudeos es una alternativa: los opiceos epidurales y subaracnoideos proporcionan alivio del dolor ton dosis sustancialmente ms bajas de opiceos y con menos sedacin si se titulan en forma apropiada. Los catteres se pueden colocar percutneamente o aun implantarse para proporcionar un alivio eficaz del dolor durante periodos prolongados.

Tambin puede administrarse anestesia local con el uso de las mismas tcnicas de catter. Los bloqueos neuroIticos se pueden emplear cuando es posible identificar un plexo nervioso, dermatoma o raz nerviosa implicados en la transmisin del dolor. Esta tcnica usa sustancias qumicas como alcohol o fenol para causar ablacin de nervios especficos.

[pic] EVITAR INFECCIN: La infeccin es el mayor obstculo a la cicatrizacin de la herida y la complicacin ms grave de la ciruga moderna.

Otra complicacin frecuente, pero menos espectacular, es la infeccin por estreptococos, estafilococos, espiroquetas y virus.

No hay duda de que el estado fsico general del paciente es un factor que predispone a la infeccin El choque, agotamiento, desnutricin, deshidratacin y enfermedad general disminuyen la resistencia del paciente a la infeccin.

Es evidente que los antibiticos y la teraputica clnica moderna son de gran ayuda para el cirujano en su constante batalla con infecciones de las heridas; sin embargo, no substituyen a la buena tcnica quirrgica y a la asepsia. Las [pic] CONTROL DE HEMORRAGIA: Algunas de las dificultades en relacin con la infeccin secundaria y la curacin normal de la herida pueden deberse al tratamiento inadecuado de la hemorragia operatoria. La prdida de sangre es una complicacin constante en todo procedimiento quirrgico. El mejor mtodo de controlar la hemorragia consiste en tomar y ligar el vaso sangrante. Todas las arterias cortadas necesitan ser ligadas, ya que la prdida de sangre en estas circunstancias es sumamente rpida. No todas las hemorragias venosas pueden detenerse con otros mtodos que no sean la ligadura; muchas de las grandes venas, al igual que todas las arterias, deben ser ligadas para controlar la hemorragia. Las pinzas hemostticas pequeas de Halsted sirven para asir solamente el vaso seccionado. Incluir otros tejidos puede traumatizarlos y necrosarlos. La gasa es ms eficaz que el aspirador mecnico para secar el campo, ya que permite la aplicacin peridica de presin sobre el punto sangrante y la hemostasia momentnea. Cuando se quita la gasa, el flujo sbito de sangre permite localizar rpidamente el vaso sangrante. Clsicamente, los tejidos subcutneos se cierran y los vasos se ligan con materiales absorbibles como catgut quirrgico. El catgut quirrgico crmico se resorbe ms lentamente que el catgut sencillo, y por esta razn se prefiere para liga vasos mayores y para suturar aponeurosis, tendones y ligamentos. Pero estos conceptos clsicos han sido modificados y algunos prefieren utilizar el algodn para ligaduras subcutneas y seda en la superficie. Algunos prohben el uso de materiales no absorbibles, porque stos son cuerpos extraos; otros consideran que el catgut quirrgico puede convertirse en un medio de cultivo para la multiplicacin de las bacterias y producir infeccin. En muchas especialidades quirrgicas se utiliza el cauterio para detener la hemorragia. La hemorragia posoperatoria es ms difcil de manejar en lugar que no sea el quirfano. La electrocoagulacin est indicada cuando la ligadura no puede hacerse bien como, por ejemplo, en tejidos glandulares friables o en plexos venosos. En los casos difciles el taponamiento a presin, embebido en agua caliente, disminuye el tiempo de coagulacin heridas infectadas no se suturan hasta que la infeccin ha sido dominada.

PASOS PARA CONTROLAR EL SANGRADO:

1. Se puede controlar un sangrado generalizado mediante presin manual, que puede ampliarse con una compresa o un retractor metlico aplicado sobre la compresa. A veces se puede empujar con la compresa por debajo de un borde de la herida para aplicar la presin.

2. Una vez que aparece la hemorragia, se deben identificar y aislar los vasos, pinzarlos y ligarlos o coagularlos con corriente diatrmica.

3. Si conseguimos coger el vaso slo con la punta de la primera pinza, puede ser difcil aplicar una ligadura que no se resbale. Para no correr riesgos se levanta verticalmente la pinza y se aplica una segunda pinza por debajo, dejando sobresalir la punta. Entonces se retira la primera pinza. Hay que asegurarse de no daar estructuras circundantes con las ramas de la segunda pinza. No hay que coger el tejido circundante y ligarlo junto con el vaso ya que, al no contactar la ligadura directamente con el vaso, las arterias pueden retraerse y continuar sangrando.

4. Si se secciona un vaso importante de forma inadvertida, se debe controlar inicialmente, aplicando presin con los dedos o comprimiendo el vaso tributario hasta que se consiga identificar el vaso daado. Si no se puede identificar el vaso tributario, pero se sabe por dnde transcurre, se puede aplicar una pinza atraumtica sobre el tejido, por ejemplo una pinza de hemostasia con las puntas protegidas con gasa. No se debe actuar precipitadamente ni intentar solucionar el problema poniendo en riesgo otras estructuras. Si se puede solucionar con presin, se debe aplicar durante 5 minutos de reloj. Es sorprendente descubrir, cuando se reduce la compresin, lo que puede haber disminuido el sangrado. No se debe continuar hasta asegurarnos de haber identificado el vaso, conseguido que deje de sangrar de forma eficaz y descartar cualquier dao en el tejido circundante. 5. Una hemorragia grave generalizada durante una intervencin, por otro lado bien realizada, se previene procediendo paso a paso, y controlando cada sangrado conforme va apareciendo. De este modo slo se tiene que resolver un problema cada vez. 6. El sangrado de rganos vascularizados, como el hgado o el bazo se puede controlar a veces con suturas, pero la hemorragia puede continuar por detrs de los puntos de sutura. El sangrado capsular en estos rganos puede controlarse con la aplicacin de esponjas de gelatina o polvo de colgeno microfibrilar. Se puede aplicar a un rea sangrante crioprecipitado rico en fibringeno seguido de trombina lo que produce un efecto coagulante rpido. 7. Puede estar indicada en ocasiones una reseccin masiva o, en el caso del bazo su extirpacin completa; en este caso es importante administrar al paciente vacunas polivalentes y, en el caso de los nios, profilaxis con penicilina. Algunos de estos problemas pueden controlarse mediante tcnicas de radiologa intervencionista.

8. En algunos casos es suficiente con aplicar un taponamiento simple. Se debe usar una compresa de gran longitud, comenzar en la parte ms profunda y colocarla siguiendo un movimiento en zigzag.

Tras 24-48 horas, se reinterviene al paciente en las mismas condiciones que las previas y se retira el taponamiento con cuidado, observando en la mayora de las ocasiones que el sangrado ha cesado.