UNIVERSIDAD DE AQUINO

LA PAZ – BOLIVIA CATEDRA: ORTODONCIA Y ORTOPEDIA II

HISTORIA CLÍNICA

ANAMENESIS

DATOS PERSONALES:

Nombre de paciente: Alexander paredes maydana Edad: 18 Fecha de nacimiento: 03/04/2003

Sexo: masculino Dirección: villa dolores f #133 Teléfono: 75867508

nacionalidad: boliviano estado civil: soltero ocupación: estudiante

nombre del padre o madre o tutor: Balbina maydana Mamani ( madre )

MOTIVO DE LA CONSULTA: Quiero que me revise los dientes están un poco chuecos y no me
gustan

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: paciente masculino de 18 años de edad ASA 1. refiere

que sus piezas dentarias presentan mal posición dentaria en la arcada superior y inferior. no
refiere haber recibido ningún tratamiento ortopédico y ortodontico previo.

Antecedentes Familiares: No refiere ningún antecedente familiar padre, madre , abuelos

aparentemente sanos.

ANTECEDENTES MÉDICOS:

Es alérgico a algún medicamento: No

Ha estado bajo tratamiento psicológico: No

Tuvo alguna cirugía o intervención quirúrgica: SI (lipoma escapular izquierdo) hace 2

años

Tiene o presenta enfermedades: No

Hematológica ( ) Respiratoria ( ) Cardiaca ( ) Musculo esqueléticos ( )

Infecciosa ( ) Renal ( ) Inmunológica ( ) Neuromuscular ( )
Hepatobiliar ( ) Endócrino ( ) Metabólica ( ) Gastrointestinal ( )
Dérmica ( ) Articular ( ) Nerviosa ( ) Hemorragias ( )
Congênita ( ) Traumatismo ( ) Neoplasias ( ) Otros ( )

Ha sido prescrito antes algún medicamento: No

Toma algún medicamento actualmente: No

Alimentación: balanceada rica en (proteínas y carbohidratos)

ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS:

La erupción de los dientes temporales ha sido: Normal

La erupción de los dientes permanentes ha sido: Normal

Ha sufrido algún traumatismo dental: No

Visita al dentista, y ¿Cuál el motivo y fecha? Sí tratamiento de operatoria hace 1 año

Tuvo tratamiento de ortodoncia: No

Sangran con facilidad sus encías al cepillarse: No

Higiene bucal es: Buena Técnica: Barrido

Frecuencia: 2 veces al dia Pasta dental: Colgate

Tuvo o tiene algún hábito: No

Succión del pulgar ( ) Uso prolongado de biberón ( ) Morder lápiz ( ) Rechinar sus
dientes ( ) Morderse el labio ( ) Morderse las uñas ( ) Hábitos posturales ( )
Otros ( )

Antecedente natal:

Durante el embarazo a utilizado algún fármaco : No

Durante el embarazo tuvo complicación infecciosa: No

Número de gesta: 2 de 2 embarazos

Embarazo de alto riesgo ( ) Amenaza de aborto ( ) Cesárea ( x ) Posición cefálica por

fórceps ( ) Prematuro ( ) Parto natural ( )

Alimentación: Pecho Por cuanto tiempo: 2 años

Vacunas recibidas: Sí Cuales: Sarampión, hepatitis, influenza.

Antecedentes ginecoobstétricos: No presenta

EXAMEN CLÍNICO GENERAL

Biotipología: Normolineo

Marcha: Activa y Coordinada Postura: erguido

Estado mental:

Nivel de conciencia: Lucido leguaje claro y fluido,

Memoria: conservado (recuerda hechos remotos y recientes )

Signos vitales:

Presión arterial: 120/80 mmHg Pulso: 80 lat/min.

FR: 18 ciclos/min Peso: 65 Kg.

Talla: 1,62 mts.

EXAMEN CLÍNICO REGIONAL

Cabeza: mesocéfalo, postura normal, a la palpación no presenta dolor. Cabello color negro,
consistencia fina, cantidad normal, lisotrico, implantación normal, nivel de implantación bajo.

Índice craneal: 79 mesocraneo Forma: normocraneo

Cara: color similar de la piel, compuesta presenta una ligera discrepancia entre el lado derecho y
izquierdo facial.

Biotipo facial: proporcional Expresión facial: atento comunicativo

Perfil facial: perfil recto

Divergencia facial: recto

Relación anteroposterior de los maxilares: normal

Relación esquelética vertical: el tercio digestivo es predominante

Examen de cuello: color similar al resto de la piel, de forma redondeada, tamaño mediano,
posición activa y recta a la inspección no se encuentra ninguna alteración

EXAMEN EXTRABUCAL DE TEJIDOS BLANDOS:

Frente: forma curva, Tamaño mediana, implantación pilosa normal, color similar al resto de la
piel , hidratada, untuosa

Nariz: tamaño mediano, forma recto fosas nasales permeables, color similar al resto de la piel

Labios: : Tamaño mediano, presenta competencia labial, presencia de la línea de klein

coloración rojo oscuro

Angulo nasolabial: normal

Barbilla: tono normal

EXAMEN INTRABUCAL:

Mucosa y frenillo de labios: mucosa color rosado rojiso, textura brillante, humeda, frenillos
medios y laterales normoimplantados implantación media
Mucosa yugal: Húmedo, textura lisa, orificio de stenon permeable, a la palpación sin alteracion

Lengua: Color rosado, tamaño mediano, forma ovalada, con actividad motriz, postura baja.

Piso de la boca: Color rosado, forma de herradura, textura lisa, frenillo lingual normoimplantado,,
conductos linguales permeables

Paladar: Color rosado pálido, medianamente profundo, a la palpación presenta la papila incisiva,
presencia de rugas palatinas.

Periodonto: Coloración margino papilar rosa coral

Amígdalas y adenoides de forma ovalada sin aumento de tamaño, color rojiso.

Examen dental: Dentición permanente/dentición temporaria

Pieza dentaria SITUACION DENTAL DIAGNOSTICO CLINICO
18 NO ERUPCIONADO NO ERUPCIONADO
17 INDEMNE PIEZA SANA
16 INDEMNE PIEZA SANA
15 INDEMNE PIEZA SANA
14 INDEMNE PIEZA SANA
13 DISTO VESTIBULO VERSION MAL POSICION DENTAL
12 INDENME PIEZA SANA
11 INDEMNE PIEZA SANA
21 INDEMNE PIEZA SANA
22 MESIO VESTIBULO VERSION MAL POSICION DENTAL
23 INDEMNE PIEZA SANA
24 INDEMNE PIEZA SANA
25 MESIO PALATO VERSION MAL POSICION DENTAL
26 INDEMNE PIEZA SANA
27 INDEMNE PIEZA SANA
28 NO ERUPCIONADO NO ERUPCIONADO
38 NO ERUPCIONADO NO ERUPCIONADO
37 INDEMNE PIEZA SANA
36 INDEMNE PIEZA SANA
35 MESIO VERSION MAL POSICION DENTAL
34 INDEMNE PIEZA SANA
33 DISTO VERSION MAL POSICION DENTAL
32 DISTO VERSION MAL POSICION DENTAL
31 MESIO VERsION MAL POSICION DENTAL
41 INDEMNE PIEZA SANA
42 INDEMNE PIEZA SANA
43 DISTO VESTIBULO VERSION MAL POSICION DENTAL
44 DISTO VERSION MAL POSICION DENTAL
45 MESIO VERSION MAL POSICION DENTAL
46 INDEMNE PIEZA SANA
47 INDEMNE PIEZA SANA
48 NO ERUPCIONADO NO ERUPCIONADO
Evaluación de oclusión:

Relación molar: lado der: Clase I Izq: Clase II

Relación canina:

Der: Clase II derecho. Cúspide del canino superior ocluye delante de la unión interproximal del
canino inferior y premolar inferior

Izq: Clase I izquierdo cúspide del canino superior ocluye en la unión del canino inferior y primer
premolar.

Overjet: 3mm Overbite: 3mm

Guía incisiva: presente

Guía canina: presente

Forma de arco dentario:

Arco superior: cuadrangular

Arco inferior: cuadrangular

Curva de Spee: Plano profundo

Examen funcional:

Posición postural de mandibula: : la posición postural en reposo interoclusal es de 2.mm

Medida de la dimensión vertical en reposo es de 70mm

Posición de máxima intercuspidación: : medida de la dimensión vertical en máxima

intercuspidación es de 68mm, no presenta puntos de contacto prematuros

Articulaciones temporomandibulares: Tono normal de los músculos masticadores a la

auscultación no se percibe ruidos, en movimientos de apertura cierre y lateralidad no se percibe
ninguna alteración.

Función muscular: : No se evidencia alteraciones en la fisiología y estructura muscular.

Deglución: deglución somática

Fono articulación: : No se evidencia alteración al pronunciar las palabras.

Respiración: fosas nasales permeables sin alteración

 EXAMENES AUXILIARES

EVALUACION FACIAL:

MORFOLOGIA EXTERNA DE LA CABEZA:

MESOCEFALO
MORFOLOGIA EXTERNA DE LA CARA:
MESOFACIAL O MESOPROSOPO
ANALISIS FRONTAL:
SEGÚN EL ANALISIS DE TERCIOS EL TERCIO CEREBRAL Y EL TERCIO RESPIRATORIO PRESENTA LA MISMA DISTANCIA
EL TERCIO DIGESTIVO ES PREDOMINANTE.
LINEA MEDIA FACIAL:
PRESENTA UNA LIGERA DISCREPANCIA ENTRE EL LADO DERECHP E IZQUIERDO FACIAL ESTE ES CONSIDERADO
COMO NORMAL.
REGLA DE LOS QUINTOS:
EN EL ANALISIS REALIZADO NOSE IDENTIFICAN ASIMETRIAS FACIALES Y MANDIBULARES.
ANALISIS DE ARNETT:

NORMAL PACIENTE DIAGNOSTICO

CONTORNO SIMETRIA M: 1.35 1,38 AUMENTADO
FACIAL F: 1.3
NIVEL FACIAL SIMETRICO SIMETRICO ARMONICO
ASIMETRICO
SIMETRIA FACIAL SIMETRICO SIMETRICO SIMETRICO
ASIMETRICO
REALACION 2 – 5 mm 3mm NORMAL
DENTOLABIALSUPERIOR
ESPACIO INTERLABIAL 1 – 5mm 3mm NORMAL
(EN REPOSO)
NIVEL DE LA LINEA DE LA ALTA MEDIA SONRRISA MEDIA
SONRISA MEDIA
BAJA
POSICION DEL CIERRE COMPETENTE COMPETENTE COMPETENTE LABIAL
LABIAL INCOMPETENTE

DIAGNOSTICO: SEGÚN EL ANALISIS DE TERCIOS EL TERCIO CEREBRAL Y EL TERCIO RESPIRATORIO PRESENTA

LA MISMA DISTANCIA EL TERCIO DIGESTIVO ES PREDOMINANTE.

CONTORNO SIMETRIA FACIAL: AUMENTADO LO CUAL NOS INDICA QUE PRESENTA UNA CARA ALARGADA
 ANALISIS DE POWELL:

NORMAL PACIENTE DIAGNOSTICO

ANGULO DE 80º - 95º 81º NORMAL
PLANO
FACIAL
ANGULO DEL 165º - 175º 163º DISMINUIDO
PERFIL

NORMAL PACIENTE DIAGNOSTICO

ANGULO 115º - 130º 131º AUMENTADO

NASOFRONTAL
ANGULO 30º - 40º 38º NORMAL
NASOFACIAL
ANGULO 120º 132º 122º NORMAL
NASOMENTAL
 NORMAL PACIENTE DIAGNOSTICO

ANGULO 80º - 95º 91º NORMAL

MENTOCERVICAL

ANGULO 85º - 105º 100º NORMAL

NASOLABIAL

DIAGNOSTICO:

ANGULO DEL PERFIL: DISMINUIDO LO CUAL NOS INDICA QUE PRESENTA UNA CLASE II

ANGULO NASOFRONTAL: PRESENTA UN MINIMO AUMENTO. LO CUAL NO ES RELEVANTE EN EL

PACIENTE
EVALUACION DE MODELOS
ANALISIS DE LOS MODELOS Y DISCREPANCIA DENTARIA:

PLANO SAGITAL:

RELACION MOLAR: CLASE I DERECHA, CLASE II IZQUIERDO.

RELACION CANINA:

CLASE II DERECHA CUSPIDE DEL CANINO SUPERIOR OCLUYE DELANTE DE LA UNION INTERPROXIMAL DEL
CANINO INFERIOR Y PREMOLAR INFERIOR.

CLASE I IZQUIERDO CUSPIDE DEL CANINO SUPERIOR OCLUYE EN LA UNION DEL CANINO INFERIOR Y PRIMER
PREMOLAR

OVERJET: 3mm SE MIDE EN SENTIDO HORIZONTAL.

OVERBITE: 3mm SE MIDE EN EL SENTIDO VERTICAL.

PLANO VERTICAL:

CURVA DE SPEE: PLANO PROFUNDO

PLANO HORIZONTAL:

MORDIDA POSTERIOR ALTERADA

SUPERIOR

2PM 1PM C IL IC IC IL C 1PM 2PM

87 ER.
9 9 10 8 9 9 8 10 8 7

INFERIOR

2PM 1PM C IL IC IC IL C 1PM 2PM

77 ER
8 9 8 7 6 6 6 9 9 9

ARCO SUPERIOR: ED. 83 – ER. 87 = -4 DISCREPANCIA NEGATIVA

ARCO INFERIOR: ED. 69 – ER. 77 = -8 DISCREPANCIA NEGATIVA

DIAGNOSTICO:
PRESENTA UNA CLASE II DE ANGLE
CURVA DE SPEE PROFUNDA, PRESENTA MALPOSICION DENTAL.
NO PRESENTA ALTERACIONES EN FORMA Y TAMAÑO DE LAS PIEZAS DENTARIAS