CLÍNICA

INTEGRAL NIÑOS I
PACIENTE DE BAJO RIESGO

Nombre: Julia Elena Foronda Loza

Doctora: Nila Camacopa
Semestre: Ocatvo
Gestion: II/2019
 HISTORIA CLÍNICA

FILIACIÓN:

Nombres y Apellidos: Franco Alexander Colque Arancibia Apodo: Franco

Edad: 12 años Sexo: Masculino

Fecha de nacimiento: 23 de Febrero del 2007

Nombre del Padre o Tutor: José Policarpio Colque Condori

Ocupación: Artesano

Nombre de la Madre: Juana Beltran Arancibia

Ocupación: Ama de casa

Dirección: Zona Villa Copacabana Calle Pedro Villamil No 499

Celular: 78262052

Grado de instrucción: Primero de secundaria

Establecimiento: U.E Copacabana

MOTIVO DE CONSULTA:

Emergencia Tratamiento integral Tratamiento especifico

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente de 12 años de sexo masculino refiere odontalgia en sector

posterosuperior derecho provocada a la masticación, el dolor es de tipi
punzante y el dolor calma cuando se retira el estímulo. Refiere que el dolor es
6 en escala numérica, no refiere haber ingerido ningún fármaco para el dolor.
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS NO PATOLÓGICOS
EPECÍFICOS:
 CLASIFICACIÓN DE ADLER:

Hijo mayor Hijo menor El segundo

Hijo único/a Hijo único/a en su sexo Ilegitimo

 ESCALA DE FRANKL:

Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV

 VACUNAS

BCG del recién nacido (X)

SRP (X)

Hepatitis (X)

Difteria, Coqueluche, Tétanos (Triple) (X)

Poliomielitis (X)

 DIAGNOSTICO SOCIAL DE LA FAMILIA:

Alta Media Baja

 HABITOS:

 Uso de chupete o biberón NO

 Mordisqueo de labios NO
 Mordisqueo de objetos NO
 Succión Digital NO
 Respiración Bucal NO
 Onicofagia NO
  ENFERMEDADES DE LA INFANCIA:
NO REFIERE

 ENFERMEDADES POR SISTEMAS:

NO REFIERE
 HOSPITALIZACIONES
Si ( ) No (X)

 ACCIDENTES CON COMPROMISO DE ESTRUCTURAS

FACIALES:

Si ( ) No (X)

 MEDICACIÓN ACTUAL:
NO REFIERE
 ALERGIA:
NO REFIERE

ANTECEDENTES FAMILIARES – HEREDITARIOS

 SALUD ACTUAL DE LOS PADRES:

APARENTEMENTE SALUDABLE

 SALUD ACTUAL DE LOS HERMANOS:

APARENTEMENTE SALUDABLES

 ENFERMEDADES HEREDITARIOS:

Si (X) No ( )

ABUELO MATERNO PRESENTO HIPERTENSION ARTERIAL

ANTECEDENTES PRENATALES Y TRANSNATALES:

 EMBARAZO:
Numero:...SEGUNDO…Con

control médico:…SI...Complicaciones:…NO….

Medicaciones:…NO….Si la respuesta es positiva mencione los fármacos:

 PARTO:

Con control médico…SI….

Pre termino ( ) A término () Post Termino ( ) Natural (X)

Cesaría ( )

Complicaciones: No refiere ninguna

Talla al nacimiento: No recuerda Peso: No recuerda

ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS PREVIOS:

 Fecha de última visita al odontólogo: …Hace 2 años……

 Motivo por el cual acude regular a consulta: Dolor Control
 Conducta frente a la consulta odontológica: Buena Regular Mala
 Experiencia desagradable NO
 Administración de anestesia SI
 Exodoncias: SI
 Tratamientos de operatoria SI

EXAMEN CLÍNICO

EXAMEN CLÍNICO EXTRAORAL:

Talla: …. cm Peso: …... Pulso: 70 Pul/mit. Presión Arterial:…

123/80 mmHg
Temperatura Bucal: …36.5°C Biotipo: Normolineo
Facies:…Compuesta

 PERFIL FACIAL:

Recto ( ) Cóncavo ( ) Convexo (X )

 TIPO DE CRECIMIENTO:

NORMO DIVERGENTE

(Crece por igual en sentido horizontal; longitudinal; y trasversal).

EXAMEN DE TERCIOS:

OJOS: Medianos
ESCLERAS:

Limpias, blanquecinas SI
Azuladas NO

Ictéricas NO

Manchas de Vitot NO

Alteraciones evidentes: Ninguno

CONJUNTIVAS:

Normocoloreadas, Rosadas SI

Anémicas NO

Xeroftalmia NO

Alteraciones evidentes: Ninguno

PUPILAS ISOCORICAS

Fotorreacción Derecha SI

Fotorreacción Izquierda SI
Alteraciones evidentes: No presenta

Permeabilidad Nasal Derecha: Conservada

Permeabilidad Nasal Izquierda: Conservada

Tabique Nasal: Recto. Sin alteración aparente

A.T.M.

MOVIMIENTOS:

Amplios a la trayectoria SI

Desviación a la derecha No

Desviación a la izquierda No

RUIDOS:

No perceptibles (X)

Chasquido en lado derecho ( )

Chasquido en lado izquierdo ( )

Crujido en lado derecho ( )

Crujido en lado izquierdo ( )

TRABAS:

No palpables (X)

Salto en lado derecho ( )

Salto en lado Izquierdo ( )

Alteración evidente: Sin alteración aparente. Aparentemente saludable

LABIOS: Competentes
Tonicidad: firme superior e inferior

Volumen: medianos

Semimucosa labial: Color rosado, ambos surcados, línea de kleim presente,

no se observan alteraciones.

GANGLIOS: No palpables, asintomáticos, sin alteración aparente.

EXAMEN INTRAORAL:

LABIOS

Frenillo labial medio: Superior inserción Normal / Inferior inserción normal

Mucosa labial: Húmeda, glándulas menores permeables,

Mucosa labia: Color rosada blanquecina; humeda, textura lisa brillante

MUCOSA YUGAL:

Permeabilidad del conducto de Stenon SI

Alteraciones evidentes: Aparentemente saludable

PALADAR:

Bajo No Alto No

Medio Si Ojival No

Alteraciones evidenciadas: No presenta Ninguno

LENGUA:

Frenillo lingual: Mediano, de implantación media.

Cara dorsal de la lengua: Presencia de papilas gustativas, mínima presencia de

saburra en tercio medio y posterior.
  Fonación: Normal SI Alterado NO
 Deglución : Somatica SI Visceral NO Atípica NO

OROFARINGE:

Color rosa brillante/amígdalas palatina no visibles aparentemente saludable,

asintomáticas. Úvula sin alteración aparente.

ENCIAS:

Gingivitis: …………….No presente……..

Agrandamiento:……………No presente………….

Espacios primates: No Presentes /TIPO II………

PIEZAS DENTARIAS

ETAPA DE DENTICIÓN:

Temporaria No

Mixta Primera Fase NO

Mixta Segunda Fase SI

Permanentes NO

SECUENCIA DE ERUPCIÓN:

 Arco superior: 1M Derecho e izquierdo , IC e IL derechos e izquierdos

 Arco inferior: 1M Derecho e izquierdo IC Derecho IC Izquierdo

EXAMEN DE OCLUSIÓN:

Arco de Baume: TIPO I ( ) TIPO II ( X )

 Espacios primates:…No
Presentes…………………………………
Relación canina:

MESIAL (en lado izquierdo) DISTAL () NEUTRA (en lado

derecho)

Observación:

Llave de Angle:

CLASE I ( ) CLASE II (lado derecho ) CLASE III

(lado izquierdo )

MORDIDA ABIERTA:

Anterior ( ) Derecha (X )

Izquierda ( ) Bilateral ( )

MORDIDA CRUZADA:

ANTERIOR ( ) POSTERIOR DERECHA ( )

POSTERIOR IZQUIERDA ( )

NO PRESENTA

OVERJET: 2mm OVERBITE: 2mm

ODONTOGRAMA INICIAL
ODONTOGRAMA FINAL
 DIAGNOSTICO
EXAMEN DENTAL
PIEZA DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
DENTARIA
18 No erupcionado
17 No erupcionado
16 Restauración plástica por oclusal
55 Resto radicular
14 Indemne
13 Indemne
12 Indemne
11 Indemne
21 Indemne
22 Indemne
63,23 En erupción
24 Indemne
65, 15 En erupción
26 Lesión cariosa por palatino. Restauración plástica por
oclusal
27 No erupcionado
28 No erupcionado
38 No erupcionado
37 Caries por oclusal
36 Restauración plástica en mal estado por oclusal
35 Indemne
34 Indemne
33 Indemne
32 Indemne
31 Indemne
41 Indemne
42 Indemne
 43 Indemne
44 Indemne
45 Indemne
46 Caries por oclusal
47 Indemne
48 No erupcionado

PIEZA DIAGNOSTICO DEFINITIVO

DENTARIA
18 No erupcionado
17 No erupcionado
16 Indemne
55 Persistencia dentaria
14 Indemne
13 Indemne
12 Indemne
11 Indemne
21 Indemne
22 Indemne
63, 23 Persistencia dentaria
24 Indemne
65, 25 Indemne
26 Caries de 1er grado. Zona 1.1
27 No erupcionado
28 No erupcionado
38 No erupcionado
37 Caries de 1er grado. Zona 1.1
36 CARS. Zona 1.2
35 Indemne
34 Indemne
33 Indemne
32 Indemne
31 Indemne
41 Indemne
42 Indemne
43 Indemne
44 Indemne
45 Indemne
46 Caries de 1er grado. Zona 1.1
 47 Indemne
48 No erupcionado

PIEZA PLAN DE TRATAMIENTO

DENTARIA
18 No erupcionado
17 No erupcionado
16 Periodoncia. Profilaxis.
55 Cirugía. Exodoncia
14 Operatoria. Sellador de fosas y fisuras.
13 Periodoncia. Profilaxis
12 Periodoncia. Profilaxis
11 Periodoncia. Profilaxis
21 Periodoncia. Profilaxis
22 Periodoncia. Profilaxis.
63, 23 Cirugía. Exodoncia
24 Operatoria. Sellador de fosas y fisuras.
65, 25 Cirugía. Exodoncia
26 Operatoria. Restauración plástica simple.
27 No erupcionado
28 No erupcionado
38 No erupcionado
37 Operatoria. Restauración plástica simple.
36 Operatoria. Restauración plástica simple.
35 Operatoria. Sellador de fosas y fisuras.
34 Operatoria. Sellador de fosas y fisuras.
33 Periodoncia. Profilaxis
32 Periodoncia. Profilaxis
31 Periodoncia. Profilaxis
41 Periodoncia. Profilaxis
42 Periodoncia. Profilaxis
43 Periodoncia. Profilaxis
44 Operatoria. Sellador de fosas y fisuras.
45 Operatoria. Sellador de fosas y fisuras.
46 Operatoria. Restauración plástica simple.
47 Operatoria. Sellador de fosas y fisuras.
48 No erupcionado
 PLAN DE TRATAMIENTO

El plan de tratamiento fue elaborado en base a:

Nivel educativo: Se preguntó al paciente sobre su dieta (Cartilla de Lipari

Andrade), en base a eso le enseñaremos al paciente que tendra que cambiar en
su dieta y también técnica de cepillado.

Nivel preventivo y curativo: Se realizó el índice de placa bacteriana, se

localizara la molestia principal y se la tratara,, se tratara todas las piezas con
lesiones cariosas y se preverá la aparición de nuevas aplicando selladores de
fosas y fisuras en piezas sanas.

Fases del plan de tratamiento

FASE SISTÉMICA: Paciente no refiere

FASE PSICOSOCIAL:

Relacionado con la teoría psicodinámica de FREUD el paciente se encuentra

en la etapa de latencia esta etapa comprende el desarrollo del niño, de los 7 a
12 años; se da la síntesis de los elementos recibidos y su integración con la
personalidad; comienza la socialización, tomando interés en actividades
sociales culturales; para crecer su autoestima.

FASE ESTOMATOLÓGICA:

Planificación de los tratamientos

FASE I:

 Se realizó el llenado de la historia clínica

 Se realizo la cartilla de Lipari Andrade
  Se preguntó a la madre / tutor del paciente si el niño presentaba
algún tipo de habito y también alguna enfermedad o algún
antecedente de enfermedad pasada.
 Se realizó los índices gingival y de placa bacteriana.

FASE II:

 Paciente no requiere atención de emergencia

 No refiere sintomatología en ninguna pieza

FASE III:

Programa preventivo:
 Se enseñará técnica de cepillado
 Se recomendara alimentación saludable al niño y a los padres
 Se realizara fluorización preventiva
 Se colocaran selladores de fosas y fisuras en las siguientes piezas: 14,
24, 35, 34, 47.

FASE IV:

Fase de tratamientos limitados:

EXODONCIAS

Pieza Diagnostico Tratamiento

55 Persistencia dentaria Exodoncia
63 Persistencia dentaria Exodoncia
65 Persistencia dentaria Exodoncia
 TRATAMIENTOS RESTAURADORES

Pieza Diagnostico Tratamiento

54 Caries de 2° Operatoria
55 Caries de 2° Operatoria
62 Caries de 2° Operatoria
64 Caries de 2° Operatoria
65 Caries de 2° Operatoria
75 Caries de 2° Operatoria
84 Caries de 2° Operatoria

TRATAMIENTOS PULPARES

No se realizaran tratamientos pulpares

FASE V:
Fase abocada a los tratamientos de oclusión preventiva:
 Control de erupción
 Paciente no requiere mantenedor de espacios
 Paciente no requiere coronas.

FASE VI:
Según el tratamiento obtenido; realizados con el riesgo estomatológico de
bajo riesgo del paciente se mantendrá la salud del mismo haciendo controles
cada 3 meses.
 CONSENTIMIENTO INFORMADO

AUTORIZACIÓN:

Yo Juana Beltrán Arancibia Madre del niño Franco Alexander Colque

Arancibia de 12 años de edad, previa explicación por parte de la

universitaria Julia Elena Foronda Loza de la cátedra de clínica integral

Niños I, habiéndome explicado y promulgados los tratamientos, posibles

riesgos y complicaciones, alternativas, etc. Y entendidos por mi persona, doy

la plena autorización para su realización y CULMINACION TOTAL,

aceptado los términos y cumplimientos a cabalidad en base a la planificación

realizada.

……………………. ………………………… ……………………...

Docente: Madre o tutor: Universitaria:
 INDICE DE LOE Y SILNESS

PLACA INICIAL

16 55 14 13 12 11 21 22 63 24 65 26
M 0 0 0 M 0 0 0 0 0 0 M 0 0 0
V 0 0 1
V 0 0 1 V 0 1 1 1 0 0
D 0 0 0
D 1 0 1 D 0 0 0 0 1 1 P 0 0 1
0 1 1 P 01 1 0 0 0
P 33 32 3 41 42 43 Índice sectante 1: 0,3
1 Índice sectante 2: 0,3
Índice sectante 3:0,2 M 1 1 0 1 1 1
V 1 1 0 0 1 1
D 0 0 0 0 1 1
37 36 35 34 P 0 0 0 0 0 0 44 45 46 47
M 0 0 0 0
M 0 0 0 0
V 1 1 0 0
D 0 0 0 0 V 0 0 1 0

L 1 1 0 0 D 1 1 0 1
L 0 0 0 0
Indice sectante 5: 0,4

Indice sectante 4: 0,2 Indice sectante 6: 0,2

Indice total: 0,3

 Gingivitis localizada incipiente asociada a biofilm

INDICE DE LOE Y SILNESS

PLACA FINAL

PLACA INICIAL

16 55 14 13 12 11 21 22 63 24 65 26
M M M
V
V V
D
D D P
P 33 32 3 41 42 43
P Índice sectante 1: 0,3
1 Índice sectante 2: 0,3
M
Índice sectante 3:0,2
V
D
37 36 35 34 P
44 45 46 47
M
M
V
D V

L D
L
Indice sectante 5: 0,4

Indice sectante 4: Indice sectante 5: Indice sectante 6:

 CARTILLA DE LIPARI ANDRADE
INICIAL

Paciente: Franco Alexander a.Consumo b Frecuencia axb c. Ocasión axc

Colque
Edad: 12 años VALOR VALOR VALOR
Fecha:
Grado de cariogenicidad 0 1 2 3 1 5
N 2o 1 2o+ Con las Entre
+se día día comidas comidas
Bebidas azucaradas
1 2 2 1 1

Mazas no azucaradas
2 1 2 1 2

Caramelos
3 1 3 1 3

Mazas azucaradas
4 1 4 1 4

Azúcar
5 1 5 1 5

Total: 31
Máximo: 144
Mínimo: 10
- Bajo riesgo: 10-33
- Moderado riesgo: 34-79
- Alto: 80-144
 CARTILLA DE LIPARI ANDRADE
FINAL

Paciente: a.Consumo b Frecuencia axb c. Ocasión axc

Edad:
Fecha: VALOR VALOR VALOR
Grado de cariogenicidad 0 1 2 3 1 5
N 2o 1 2o+ Con las Entre
+se día día comidas comidas
Bebidas azucaradas

Mazas no azucaradas

Caramelos

Mazas azucaradas

Azúcar
5 1 5 0 0

Total:
Máximo: 144
Mínimo: 10
- Bajo riesgo: 10-33
- Moderado riesgo: 34-79
- Alto: 80-144
 INDICE DE O´LEARY

1 5 1 1 1 1 2 2 6 2 6 2 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 47
6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6
M

P/
L

Aceptable 0,0- 12,09 %

Cuestionable 13,0- 23,0%
Deficiente 24,0- 100%
Resultado:
 ESTUDIO FOTOGRÁFICO
PREVIO
Fotografía extraoral cuerpo entero de Frente:

Constitución Física:
Paciente presenta aparentemente buen estado general
Paciente Frankl tipo 3
Apariencia nutricional: Bien desarrollo, bien nutrido aparentemente
Facies: Compuesta
Postura: Erguida
Plano frontal ventral

Fotografía extraoral cuerpo entero de Perfil:

Constitución Física:
Paciente presenta aparentemente buen estado general
Paciente Frankl tipo 3
Apariencia nutricional: Bien desarrollo, bien nutrido aparentemente
Facies: Compuesta
Postura: Erguida
Plano sagital derecho e izquierdo

FOTOGRAFÍA DE FRENTE EXTRAORAL

Simetría Facial:
Aparentemente simétrica .Línea media facial sin alteración.
Ojos grandes simétricos/ Labios competentes
Armonía Facial:
Tercio cerebral: frente pequeña/ cejas agrupadas en forma de arco simétricas
Tercio respiratorio: ojos grandes simétricos, pupilas isocoricas/ pabellones
auriculares medianos simétricos/ tabique nasal recto, orificios nasales
permeables, aparentemente saludable.
Tercio digestivo: Labios medianos/ competentes/ línea de Klein presente
Coincidencia de línea facial con línea media dentaria:
Presente

FOTOGRAFÍA DE FRENTE EXTRAORAL

Simetría Facial:
Perfil recto/ Ojos grandes simétricos

Armonía Facial:
Tercio cerebral: frente pequeña/ cejas agrupadas en forma de arco simétricas
Tercio respiratorio: ojos grandes simétricos/ pabellones auriculares medianos
simétricos/ tabique nasal recto, orificios nasales permeables, aparentemente
saludable.
Tercio digestivo: Curvatura del labio superior positiva
Tipo de sonrisa:
Sonrisa alta

FOTOGRAFÍA LATERAL EXTRAORAL

Perfil Facial:
Convexo
Tipo de Crecimiento:
NORMODIVERGENTE (X) HIPERDIVERGENTE ( )
 HIPODIVERGENTE ( )

FOTOGRAFÍA ARCO SUPERIOR

Tipo de arco:
Dentado
Paladar medio
Presencia de zona edéntula:
No presenta
 FOTOGRAFÍA DE ARCO INFERIOR

Tipo de arco:
Dentado
Forma de herradura
Presencia de zona edéntula:
No presenta
 FOTOGRAFÍA EN OCLUSIÓN ANTERIOR

Relación canina:
Derecha: Mesial
Izquierda: Neutro
Overjet: 2mm
Overbite 2mm
Linea Media: Presenta desviación

FOTOGRAFÍAS LATERALES DERECHA

Llave de Angle en dentición permanente:

Lado derecho: Clase II

Secuencia de erupción:

2do premolar superior en erupción

FOTOGRAFÍAS LATERALES IZQUIERDA

Llave de Angle en dentición permanente:
Clase III
Secuencia de erupción:
Canino superior en erupción
2do premolar superior en erupción