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DETERMINACIÓN DE CAUSAS INMEDIATAS Y
Versión : 00
CAUSAS BÁSICAS
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La determinación de las causas inmediatas y las causas básicas de la potencial ocurrencia de un

incidente, permite focalizar las medidas de control para evitar que vuelva ocurrir. Es por esta razón que
cobra especial relevancia realizar un trabajo detallado que logre determinar estas causas.
Cada error humano debe tener una causa. Todos los incidentes implican por lo menos un error humano.
Desafortunadamente, descubrir que hubo una falla humana no aporta mucho al proceso de prevención.
Se debe investigar POR QUÉ ocurrió el error humano. Puede ser un error inducido por el sistema (por
ejemplo, un paso no incluido en el procedimiento), una conducta de riesgo (por ejemplo, hacer el trabajo
de memoria), o un comportamiento de culpabilidad directa (por ejemplo, el operador en forma imprudente
opta por no usar EPP).
Cada desvío en el procedimiento debe tener una causa. Si un operador está violando un procedimiento
porque es una práctica común (por ejemplo, transitar a exceso de velocidad en alguna área de planta),
tenemos que analizar los fundamentos para la existencia de la norma o la tolerancia pasiva de la
administración. Si un empleado está violando un procedimiento porque no conoce la política de la
empresa, se debe capacitar en la política.
Un acto subestándar es causal solamente cuando hubo un deber de actuar pre-existente. El equipo de
investigación puede encontrar todas las maneras en las cuales el incidente puedo haberse evitado, pero
este no es el propósito de una investigación interna. En vez de eso, el equipo debe averiguar por qué
ocurrió el incidente en el sistema como está diseñado actualmente. La falla de un inspector al revisar una
parte solamente puede ser causal si se le pidió que revisara esa parte en primer lugar. El deber de
desempeño puede venir de un manual, de un programa de tareas, o del compromiso con el supervisor.
Esta regla es para que el equipo de investigación se concentre en la causa, y se olvide de pensar cómo
se podría haber evitado el suceso. La prevención viene después de haber determinado las causas.
Una metodología para lograr determinar las causas inmediatas y básica, es elaborando un diagrama de
causalidad con todos las posibles causas, utilizando como referencia los cuadros que muestran los
puntos 9.2.1, 9.2.2, 9.2.3, 9.2.4 y 9.2.5

Requerimientos Causas Causas

Incidente Pérdida
Accidente
Del sistema Básicas Inmediatas

¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qu é? ¿Por qué?

Gener
almente los accidentes son multicausales, por lo que existen varias causas que finalmente generaron la
pérdida:
Requerimientos Causas Causas
Del sistema B á sicas Inmediatas

Requerimientos Causas Causas

Del sistema B á sicas Inmediatas

Requerimientos Causas Causas

Incidente Pérdida
Del sistema B á sicas Inmediatas

Requerimientos Causas Causas

Del sistema B á sicas Inmediatas

Requerimientos Causas Causas

Del sistema B á sicas Inmediatas

“Este documento impreso es considerado COPIA NO CONTROLADA, a menos que se encuentre timbrado en todas sus hojas con
la denominación “COPIA CONTROLADA”, en color rojo”.
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CAUSAS BÁSICAS
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9.2.1 Causas Inmediatas: Actos Subestándares

9.2.2 Causas Inmediatas: Condiciones Subestándares

9.2.3 Causas Básicas: Factores Personales

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9.2.4 Causas Básicas: Factores de Trabajo

9.2.5 Requerimientos del Sistema

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