Manual Analisis Causa Raiz PDF

Módulo VI: Análisis Causa Raíz
Análisis Causa Raíz

(ACR)
Sistema de Evaluación:
Fechas de Evaluación:
• Clases del 07 y 08-10-2014.

• Entrega de Ejercicios de Clases: 28-10-2014
• Foro: 13 al 22-10-2014
• Liberación del Examen : 28-10-2014
• Entrega Examen: 04-11-2014
Contenido:
1. Introducción.
2. Conceptos Básicos.
3. Etapas para Implementar un Análisis Causa Raíz.
3.1.- Recopilación y Tratamiento de Datos.
3.2.- Conformación del Equipo Natural de Trabajo.
3.3.- Realizar Análisis Causa Raíz.
3.4.- Planteamiento de Soluciones.
3.5.- Evaluación de Soluciones.
3.6.- Jerarquización de Soluciones.
3.7.- Plan de Soluciones.
El Análisis Causa Raíz es la

Introducción: metodología usada para identificar
factores causales de fallas,
relacionados a gente, procesos y
tecnología, con el objeto de resolver
problemas.
Esta herramienta esta diseñada para

ayudar a los analistas a determinar:
qué pasó durante un evento no
deseado (falla, problema o incidente
particular), cómo pasó y entender por
qué pasó.
Análisis Causa Raíz – Aspectos Generales
Es una metodología de tipo “deductivo” que

centra su atención en las llamadas las Fallas
Crónicas o Recurrentes, las cuales se
denominan “Problemas” en esta
metodología.
Las solución de estos Problemas redundará

en una reducción inmediata del riesgo de
ocurrencia de “Eventos Mayores” o
“Catastróficos”, ya que éstos tienen
SIEMPRE su origen en causas comunes a
los problemas crónicos.
La metodología de ACR aplica a cualquier

tipo de falla (Evento esporádico o crónico). Diagrama Causa Efecto
Análisis Causa Raíz – Alcance

Tipos de falla o problema
Fallas en componentes/equipos/sistemas
Desviaciones operacionales/pérdida de
eficiencia
Problemas administrativos/médicos/otros
Efectos en la Seguridad Higiene y Ambiente.
Frecuencia de falla
Fallas/eventos aislados de alto impacto. (Donde

se tiende a poner mayor atención)
Fallas crónicas o recurrentes.
(Por donde normalmente se destruye mas valor)
Conceptos
Básicos
Conceptos Básicos
• Falla:
Terminación de la capacidad de un ítem para desempeñar una función requerida (ISO
14224).
• Efecto de Falla:
Es la consecuencia(s) que un modo de falla tiene en la operación, función, o estatus de un
ítem. Los efectos de falla son clasificados normalmente de acuerdo a como el sistema
completo es afectado.
• Causa de Falla (Causa Raíz):
Circunstancias asociadas con el diseño, manufactura, instalación, uso y mantenimiento,
las cuales hayan conducido a una falla (ISO 14224).
El proceso químico o físico, defectos de diseño, mala aplicación, defectos de calidad, u
otros procesos que son la causa básica para la falla o por la cual inicia el proceso físico
mediante el cual el deterioro conduce a la falla.
• Modo de falla:
Efecto por el cual una falla es observada en un ítem fallado (ISO 14224).
La forma por la cual una falla es observada. Describe en forma general como la falla
ocurre y su impacto en la operación del equipo.
Conceptos Básicos
Modos de Falla – Ejemplos
Evento: Falla Bomba
Modos de Falla:
Bomba trabada, Altas Vibraciones, Fuga por Sellos Mecánicos, No Arranca,
Sobrecalentamiento de Rodamientos, etc.
Evento: Falla Laptop
Modos de Falla:
No arranca, No muestra nada en la pantalla, Se para repentinamente, Se partió una
bisagra, etc.
Problema: Presupuesto familiar insatisfecho
Modos de Falla:
Mensualmente no son cubiertas las partidas XXX, YYYY.
Conceptos Básicos
Modo de Falla ‐ Ejercicio
Turbo Compresor (Modos de Falla) ?
Un ACR analiza los Modos de Falla

de un Evento no Deseado o
Problema…….
Cada Modo de Falla es un problema

que deberá analizarse y dársele
solución (si la solución es rentable)
Conceptos Básicos
Tipos de falla o problema
Fallas en componentes/equipos/sistemas
Desviaciones operacionales/pérdida de eficiencia
Problemas administrativos/médicos/otros
Efectos en la Seguridad Higiene y Ambiente.
Tipos de falla según su frecuencia
Fallas/eventos aislados de alto impacto

(Donde se tiende a poner mayor atención)
Fallas crónicas o recurrentes
(Por donde normalmente se destruye mas valor)
Eventos de alto
impacto
Impacto (USD)
Fallas
crónicas
Meses
1. Las fallas crónicas tienen un impacto acumulado similar a las fallas de alto impacto, solo que no
nos damos cuenta porque las presupuestamos anualmente
2. Los eventos de alto impacto son causados por las mismas causas raíces que producen las fallas
crónicas. Al reducir las causas de estas fallas crónicas, se reducirá la probabilidad de un evento
mayor
1 Evento
Catastrófico
10 Incidentes menores
Causantes de
6.500 órdenes de
trabajo por año
Cada 20.000 defectos

en un sistema crean
Plant Maintenance Magazines
Mientras crezcan los defectos... crece la probabilidad de un evento mayor

Dentro del enfoque de Confiabilidad, el

mayor interés recaerá sobre las fallas
crónicas o recurrentes, a los cuales
llamaremos en forma general
“Problemas”
Etapas para implementar

Etapas para implementar el Análisis Causa Raíz

Recopilación y
tratamiento de datos
Etapa
 Jerarquización de 1
problemas
Etapa Plan de
7 Soluciones
Conformación del
Equipo Natural de
Etapa
Trabajo 2
Etapa
OPTIMIZAR
6
Realizar Análisis
Causa Raíz: Jerarquización
1) Definición del de Soluciones
problema Etapa
2) Análisis Causa Raíz 3
 Conseguir causas
raíces Físicas,
Humanas y Latentes Evaluación de Soluciones
 Justificar las Acciones
Etapa Etapa mediante un Análisis Costo-
Planteamiento de
Soluciones 4 5 Riesgo (uso del Valor
Presente Neto: VPN)
Recopilación y
Tratamiento de los Datos

Recopilación y
Etapa
problemas
OPTIMIZAR
Información requerida
Instalación o equipo
Descripción de la falla
Fecha en que ocurrió la falla
Acciones correctivas de la falla
Costos de reparación
Tiempo fuera de operación
Producción diferida
Impacto en seguridad
Riesgo:
Incertidumbre Riesgo
El riesgo es un término de naturaleza probabilística, que se define como “egresos o pérdidas

probables consecuencia de la probable ocurrencia de un evento no deseado o falla”.
Matemáticamente el riego asociado a una decisión o evento viene dado por
R(t) = p(t) x c(t)

R(t): Riesgo, p(t): Probabilidad, C(t): Consecuencias
El Riesgo es el impacto
esperado …
... el Riesgo es siempre una

proyección ...
Jerarquización de los Problemas:

Los problemas deberán ser jerarquizados según su impacto en:
• Seguridad
• Población
• Ambiente
• Producción y Daños a las Instalaciones
IMPACTO (CUANTIFICABLE) ECONÓMICO ESPERADO (USD/AÑO)
ES REPRESENTADO POR EL RIESGO
Riesgo = Frecuencia de Falla x Consecuencia
Riesgo Total = ∑ Riesgos

Jerarquización de los Problemas:
Para realizar la Jerarquización de los Problemas se

requiere la siguiente información:
 Producción diferida asociada a eventos

 Datos de frecuencia de fallas
 Impacto en seguridad y ambiente
 Costos de mantenimiento correctivo
Jerarquización de los Problemas – Ejemplo:

• Las válvulas de admisión y descarga de un grupo de compresores reciprocantes
sufren rotura, lo cual resulta en el disparo de estas máquinas. Se tarda 40 minutos
en colocar el compresor de relevo. Se producen un total de 144 fallas/año. Cada
falla produce los siguientes impactos:
Producción de cada compresor: 5 MMPCD, Valorización: 6,500 USD/MMPC

Mantenimiento: 180 USD mano de obra
Materiales: 120 USD.
• Impacto en Producción:
40 min. x 5 MMPC/D x 6,500 USD/MMPC x 1 Hr./60 min. x 1 D/24 Hr.
= 902.77 USD
Riesgo = 144 fallas/año x (903 + 180 + 120) USD = 173,232 USD/año + Afectación al
ambiente por quema de gas y potencialidad de accidentes por alta intervención de
mano de obra por fallas.
Nota: cuando no se disponga de valores precisos deberán utilizarse rangos. Ejemplo: fallas entre 100 y
150 al año, se tardan entre 35 y 50 min. en colocar compresor de relevo, etc. Como resultado se obtendrá
un rango (optimista-pesimista) del Riesgo
Jerarquización de los Problemas – Ejercicio:
Estime el Riesgo asociado a la Baja Confiabilidad de este sistema
Fallas Recurrentes Sistema de Gas y Fuego (G&F) de Compresores
Se esperan a futuro 10 fallas/año del sistema con consecuencias solo en costos de

mantenimiento de 10.000 USD/falla.
Adicionalmente, luego de aplicada la metodología de Árbol de Falla, se encontró

que la probabilidad de tener un evento catastrófico durante la indisponibilidad del
sistema de G&F es de 2,7 x 10-4, con consecuencias de 1.400.000.000 USD
(pérdida parcial de la instalación + pérdida de producción asociada). Dibuje el
esquema de estimación del Riesgo Total y calcúlelo.

Análisis Causa Raíz (ACR)
La aplicación de la metodología de ACR comenzará por los equipos de

alta criticidad, mediana criticidad, en orden jerárquico. Una vez resuelto
el problema de fallas recurrentes, deberá re-estimarse la criticidad del
equipo y en caso de afectarse la criticidad de la instalación, deberá ser
re-evaluada y aplicar el diagrama de flujo para verificar qué otras
acciones de mejora le podrían ser aplicadas.
En los casos de instalaciones cuyos equipos resulten en su mayoría de

baja criticidad, deberá aplicarse la metodología de ACR a aquellos que
presenten fallas recurrentes, comenzando por los que presentan mayor
cantidad de fallas o mayor impacto.

Elabore una lista de los 3-5 problemas mas importantes de su sitio de trabajo y
realice una estimación preliminar del Riesgo asociado.
Conformación del Equipo

Natural de Trabajo

Recopilación y
Etapa
problemas
Conformación del
Equipo Natural de
Etapa
Trabajo 2
OPTIMIZAR
Equipos Naturales de Trabajo

En el contexto de Confiabilidad Industrial se

define “Equipo Natural de Trabajo”, como el
conjunto de personas de diferentes funciones
de la organización, que trabajan juntas por un
periodo de tiempo determinado, para analizar
problemas comunes de los distintos
departamentos, y apuntando al logro de un
objetivo común.
Equipos Naturales de Trabajo (ENT):
‐ Facilita la solución problemas amplios y complejos.

‐ Se reúnen habilidades más allá de las que un individuo puede adquirir.
‐ Se da mayor compromiso y desarrollo de los empleados (querer hacerlo
versus tener que hacerlo).
‐ Se obtiene mayor comunicación entre los niveles de la organización.
‐ Se incrementa la eficiencia en la toma de decisiones.
‐ Se requiere la óptica de cada uno de los integrantes de la Organización.
‐ Los objetivos son comunes, el consenso es preponderante y las
decisiones debe ser colectiva.
‐ Se necesitan resultados en corto tiempo.
‐ Se requiere transmitir información común y relevante a todos los niveles
de la organización.
Equipos Naturales de Trabajo (ENT):
FUENTE: (HRD EXECUTIVE SURVEY)
(77%)
(72%)
(65%)
(57%)
Productividad
(55%)
Satisfacción
Calidad
Satisfacción
Desperdicios
del cliente
laboral
Sistema de Gerencia
Fallas/ Publica
Áreas impactos Comunica
Operacionales Jerarquizan
Facilitador Equipo Guía
problemas
Dirección
Estratégica
Equipos Naturales
Capacita
de Trabajo (ENT´s)
Análisis según
Plan de Solución de
Problemas
Implementa
Retroalimenta
Acciones de Solución
Monitorea
Indicadores Gestión
Equipos Naturales de Trabajo (ENT´s)
Integrantes:
Los Equipos Naturales de Trabajo, estarán conformados por trabajadores con
ámbito o competencia sobre los problemas. Deberá ser multidisciplinario.
LIDER DEL ACR
FACILITADOR SECRETARIO
ENT n
ANALISTAS
ENT 2 Mantenimiento, Operaciones
ENT 1 Otros (debe incluir personal
base)
INTEGRANTES ESPECIALES
ASESOR DE LA
Expertos en áreas específicas,
METODOLOGÍA
Fabricante
Roles y Responsabilidades de los miembros del ENT:

ASESOR DE LA METODOLOGÍA DE ACR: responsable para la correcta
aplicación de la metodología.
Es el experto en la metodología de ACR

Apoya al Líder en la elaboración del plan de análisis y solución de los problemas.
Conduce el análisis, para lo cual asegurará el uso adecuado de la metodología.
Será responsable por la calidad técnica de los resultados del análisis.
Realizar
Planteamiento el problema y conseguir causas raíces Físicas, Humanas
y Latentes

Recopilación y
Etapa
problemas
Conformación del
Equipo Natural de
Etapa
Trabajo 2
OPTIMIZAR
Realizar Análisis
Causa Raíz:
1) Definición del
problema Etapa
raíces Físicas,
Humanas y Latentes
Planteamiento del
Problema
Un problema bien planteado … es un problema mitad resuelto
Enunciado del Problema: Primer Paso para el Planteamiento del

Problema
El problema es lo que causa la pérdida, es el
dolor. No debe hacerse referencia a la posible
causa.
Ejemplos:
 “Fallas Recurrentes Bombas P‐1002” y no
“Problemas de Cavitación Bombas P‐1002”
 “Fallas de Separación Tambor” y no
“Formación de Espuma en Tambor”
 “No me alcanza el dinero” y no “Gano poco
dinero”
Planteamiento del Problema:

Cuál es el problema:
Enunciado del Problema
Historia del Problema:

Fecha inicio operación (y estado de fallas):
Fechas relevantes y motivo:
Fecha inicio u ocurrencia del problema: (guardia de noche, luego de un mantenimiento, luego del arranque,
después de una modificación del sistema). O desde cuándo se incrementaron las fallas. Deberá buscarse
alguna relación del problema con la hora / fecha de ocurrencia.
Es importante plantear la secuencia de eventos en el tiempo
Dónde ocurre u ocurrió (y dónde no):

Sitio específico (en una plataforma muy lejana; justo al lado de un equipo con altas vibraciones; en el
rodamiento lado acople). Debe buscarse alguna relación del problema con la localidad de ocurrencia, la cual
es referida a la ubicación geográfica (equipo o sistema dentro de otro sistema) y/o a la ubicación de un
componente dentro de un equipo. Deben indicarse otros equipos, sistemas o componentes donde no ocurre
el problema.
Impacto estimado: (importante llevar a USD/año)

Seguridad:
Ambiente:
Producción:
Costo de mantenimiento:
Frecuencia:
Planteamiento del Problema – Ejemplo:

Fallas Recurrentes Bombas P-5113 A/B

Fecha inicio operación: 1998, sin problemas
Fechas relevantes y motivo: 2002: falla la P-5113 A. Es reparada en el taller. Desde ese momento
las fallas se han vuelto recurrentes.
Fecha inicio u ocurrencia del problema: A partir de 2002 para la A y del 2003 para la B. Ambas
luego de haber sido llevadas al taller por primera vez.

Solo en este tipo de bombas. No ocurre en el resto de las bombas en servicios similares (distinto
tipo).
Impacto estimado:
Seguridad: Existe potencialidad de fugas por fallas recurrentes de las bombas
Ambiente: Si, fugas continuas de gases tóxicos por falla de sellos mecánicos
Producción: Riesgo: 50,000 USD/año
Costo de mantenimiento: 180,000 USD/año
Frecuencia: 12 fallas/año entre las dos bombas
“Análisis Causa – Efecto y

Ponderación de Causas”
Análisis Causa – Efecto:
Es una herramienta usada en la metodología Análisis

Causa Raíz para ordenar gráficamente el análisis de
manera secuencial, desde el evento o problema y a través
de los diferentes modos de falla, encontrando la relación
de causas y efectos hasta llegar a las causas raíces del
evento o problema.
Análisis Causa – Efecto:
Fundamentos del Análisis Causa Efecto:

TAPONAMIENTO PREMATURO DE
 Causas y efectos son la misma INYECTORES
cosa. Efecto
Causado por
 El punto de inicio dependerá de EXCESIVOS SEDIMENTOS EN
GAS COMB.(causa)
la perspectiva del análisis.
Efecto
Causado por
 Cada efecto puede tener una o
varias causas (formación raíz FILTRADO DEFICIENTE (causa)
del árbol). Efecto
Causado por
 La cadena interminable de EXCESIVOS TIEMPO DE FILTROS DE TIPO

causas y efectos debe REEMPLAZO (causa) INADECUADO (causa)
detenerse cuando la solución a Efecto Efecto
una causa se escape del Causado por
alcance de la gerencia.
FALTA MANTENIMIENTO (Causa)
Efecto
 Se dan pasos pequeños. Causado por
FALTA PLAN DE MANTENIMIENTO (Causa)
Efecto
Árbol Lógico de Falla:
Problema (Enunciado)
Cómo se manifiesta?
Modos de Falla (hechos)
Posibles Causas Posibles causas?
(Troubleshooting)
Al validarlas de
Posibles causas?
convierten en hechos
Causas Físicas Intermedias

{ %
Posibles causas?
Posibles causas?
Causas Raíces Físicas

Posibles causas?
Causas Raíces Humanas
Causas Raíces Latentes

{ Por qué ocurre?
Definiciones de Causas Raices

Causa Raíz Física
Es el mecanismo de falla del componente. Su solución resuelve la situación de
falla. Ej.: Material de la empaquetadura inadecuado.
Causa Raíz Humana

Identifica las acciones humanas que disparan la causa raíz física. Ej.:
Selección inadecuada de la empaquetadura.
Causa Raíz Latente (Organizacional)

Representan la manifestación de los procesos organizacionales que explican la
ocurrencia de las causas raíces humanas. Solo su erradicación garantizará que
la falla no se repita en el equipo estudiado o en uno similar. Se basa en que el
origen de todos los problemas son las decisiones u omisiones del personal
Staff o de la gerencia. Ej. Falta de adiestramiento, incumplimiento prácticas-
procedimientos, MDC (manejo de cambio) no realizado o incompleto (falta de
actualización de la información), entre otros.
Análisis Causa – Efecto Ejercicio:
Elabore el diagrama Causa – Efecto que corresponde a los siguientes recuadros.

Incluya un recuadro al inicio y uno o más al final.
FATIGA
ALTAS
VIBRACIONES FALLAS
RODAMIENTOS
DESALINEACIÓN
INCUMPLIMIENTO DE
PRACTICAS
ADECUADAS DE
MANTTO.
NO SE VERIFICA
ALINEACION EN
CALIENTE
FALLAS RECURRENTES BOMBAS P-5115

Análisis Causa – Efecto Ejercicio:
FALLAS RECURRENTES BOMBAS P-5115

Ejemplos de Causas Raíces

EROSIÓN EXCESIVA
MATERIAL
Causa Raíz Física: EMPAQUETADURA
INADECUADO
USO MATERIAL
Causa Raíz Humana: INADECUADO DE LA
EMPAQUETADURA
NO SE DISPONE EN
INVENTARIO
SUB ESTIMADO ACCIÓN

INVENTARIO
Causa Raíz Latente: ÓPTIMO PARTICULAR
NO EXISTE
POLÍTICA DE ACCIÓN
ACTUALIZACIÓN DE
ORGANIZACIONAL
INVENTARIOS
Construcción de Diagrama Causa Efecto y Ponderación

de los Modos de Falla:
Para construir el diagrama Causa – Efecto se dibuja inicialmente una caja
superior en la que se debe escribir el enunciado del problema o evento de falla
y posteriormente, los modos de fallas del problema u observaciones.
Evento: Fallas Bombas

de Condensado
Modos de Falla: 56,7% 43,3%

Fallas de Sellos Fallas de
Mecánicos Rodamientos
56,7% 43,3%
Datos para estimación pesos:
18 fallas/año de SM x 4.000 USD/falla = 72.000 USD/año
22 fallas/año de Rodam. x 2.500 USD/falla = 55.000 USD/año
Impacto Total: 127.000 USD/año
Peso Fallas SM: 72 / 127 = 56.7%. Peso Fallas Rodam: 55 / 127 = 43,3%
Modos de Falla Independiente:
Fallas Recurrentes Riesgo total = 934.000

Compresores USD/año + afect. ambiente
84% 16%
Altas Alta
Vibraciones Temperatura
Encabinado
R1= 4 f/año x 196.000 USD/f = R2= 2 f/año x 75.000 USD/f =

784.000 USD/año + afect. 150.000 USD/año + afect.
ambiente ambiente
» X1 = 784/934 =84% » X2 = 150/934 = 16%
Modos de Falla Dependientes:
Quema de Gas por Riesgo = 10 Eventos/año

X 20.000 USD/Evento =
Fallas de
200.000 USD/año + afectación
Compresores al ambiente
X1 % X2 %
Fallas Indisponibilidad
Recurrentes Equipos
Compresores de Respaldo
En equipos con respaldo,

X1 % = % del Riesgo Total causado por Fallas Recurrentes por cada “falla de
Compresores = 50% compresores”, habrá
quema de gas por
X2 % = % del Riesgo Total causado por Indisponibilidad “indisponibilidad de equipo
Equipos de Respaldo = 50% de respaldo”
Ponderación de los Modos de Falla:
Quema de Gas por

Fallas de
Compresores
50% 50%
Recurrentes Equipos
50% 50%
15,8% 84,2%
2 Eventos/año x 8 Eventos/ año x
6 hrs. (prom.) 8 hrs. (prom.)
Pesos asignados
reparación = 12 reparación = 64 Baja Presión por frecuencia de
Altas Vibraciones
hrs./año
X3= 12/ (12+64)
hrs./año
X4 = 84,2%
Aceite Lubricante fallas ajustada
= 15,8% (esperada)
15,8% x 50% = 7,9% 84,2% x 50% = 42,1%
Hipótesis:
Podemos definir la hipótesis como un intento de explicación o una

respuesta "provisional" a un fenómeno.
Su función consiste en delimitar el problema que se va a investigar

según algunos elementos tales como el tiempo, el lugar, las
características de los sujetos, etc.
En el análisis Causa Raíz la hipótesis son las posibles causas de los
modos de falla.
Desarrollo de las Posibles Causas (Hipótesis):

Quema de Gas por
Fallas de
Compresores
50% 50%
Recurrentes Equipos
50% 50%
15,8% 84,2%
Baja Presión
Altas Vibraciones
Aceite Lubricante
7,9% 42,1%
Falla Filtros de Válvula de Alivio Válvula de Succión

Instrumentación Aceite Obstruidos desajustada control Bomba
mal ajustada Tapada
Posibles causas (Hipótesis) de “Baja Presión de Aceite Lubricante”
 Falla de la Instrumentación  Ajuste inadecuado válvula de control

 Bajo nivel aceite en el tanque  Obstrucción tubería succión bomba
 Obstrucción Filtros Aceite  Fugas de Aceite
 Ajuste inadecuado válvula de alivio  Bomba auxiliar no funciona
Validación de las Hipótesis: es la fase mas crítica del

ACR:
Para la validación deberán ser utilizadas distintas técnicas según sea el
caso. Entre éstas puede citarse las siguientes:
 Pruebas de campo
 Verificación de tendencias
 Análisis de Laboratorio
 Análisis de Falla por expertos
 Cualquier otra forma de verificación de hipótesis
Si se avanza sobre hipótesis no validadas adecuadamente, se llegarán a

causas raíces inexistentes ……. Si rechazamos una hipótesis por un método
no adecuado, podríamos estar ocultando las verdaderas causas de un
problema.
Desarrollo y Ponderación de las Hipótesis:
Quema de Gas por

Fallas de
Compresores
50% 50%
Recurrentes Equipos
50% 50%
15,8% 84,2%
Baja Presión
Altas Vibraciones
Aceite Lubricante
7,9% 42,1%
70% 30%
29,5% 12,6% mal ajustada Tapada
Validación de las Hipótesis:
Hipótesis Validación
 Verificación de la Instrumentación NA
 Verificación nivel aceite NA
 Inspección Filtros Aceite MUY SUCIOS (70%) *
 Prueba de ajuste válvula de alivio AJUSTE INADECUADO (30%) *
 Verificación ajuste válvula de control NA
 Inspección tubería succión bomba NA
 Verificación de Fugas de Aceite NA
 Verificación operación bomba auxiliar NA
*Peso de la causa si no es resuelta NA: No Aplica

Desarrollo y Ponderación de las Posibles Causas:
Quema de Gas por

Fallas de
Compresores
50% 50%
Recurrentes Equipos
50% 50%
15,8% 84,2%
Baja Presión
Altas Vibraciones
Aceite Lubricante
7,9% 42,1%
70% 30%
Válvula de Alivio
Exceso Exceso
mal calibrada
sólidos Tiempo oper.

Quema de Gas por
Fallas de
Compresores
50% 50%
Recurrentes Equipos
50% 50%
15,8% 84,2%
Baja Presión
Altas Vibraciones
Aceite Lubricante
7,9% 42,1%
70% 30%
Válvula de Alivio
Exceso Exceso
sólidos Tiempo oper.
mal calibrada.
90% 10%
100% Daños Internos Desconocimiento
Falta Mantto. Válvulas de Alivio Calibración
Preventivo 11,3%
1,3%
100%
29,5%
Falta Mantto.
Preventivo
11,3%

50%
Indisponibilidad
Equipos
Pesos
de Respaldo asignados
50% 50% por data de
50%
fallas
Fuga Gas Falla
Instrumentación
ajustada
Compresor
25% 25% 25% Pesos
90% 10% asignados
Tipo Sellos Altas por la opinión
CRF Inadecuados Vibraciones de expertos
22,5% 2,5%
Selección
CRH
Inadecuada Regularmente, las partes
superiores del diagrama se asignan
Falta por data de falla ajustada y las
Conocimiento
CRL normativa inferiores por la opinión de expertos
Sellos Mecánicos
22,5%
Resultados del ACR Quema de Gas por Fallas de

Compresores:
 29,5% del problema es causado por filtros de aceite obstruidos por falta de
mantenimiento preventivo
 22,5% del problema es causado por tipo de sellos mecánicos del
compresor inadecuados por falta de conocimiento de normativa de sellos
mecánicos.
 12,6% del problema es causado por válvula de alivio desajustada por falta
de mantenimiento preventivo (11,3%) y desconocimiento calibración
válvulas (1,3%).
 25% Fallas Instrumentación y 10,4% (7,9 + 2,5) Altas vibraciones falta por
analizar
Fíjese que todas las causas analizadas y por analizar suman 100%.
Fíjese también que de lo analizado hasta aquí, la falta de mantenimiento
preventivo (en los aspectos vistos) acumula 40,8% (29,5 + 11,3)
Consideraciones
Generales para realizar el
Requerimientos de Información:
Para realizar el Análisis Causa Raíz se requiere la siguiente

información:
DFP´s y DTI´s
Dibujos del equipo
Manuales de equipos
Manuales de operación
Condiciones operacionales / tendencias
Planes de Mantenimiento
Estudios previos, fotos, análisis metalográficos, análisis
de laboratorio, entre otros.
Método Delphi para Estimación de Pesos:
Método utilizado con mucho éxito para elicitar (extraer) la opinión

de expertos.
Grupo de expertos realiza una votación individual.

La votación se expone al resto del grupo para que sirva
como retroalimentación a las opiniones individuales.
Luego se realiza una o varias iteraciones, donde los
participantes son informados sobre las razones particulares
de las votaciones
Las votaciones convergen a un punto de consenso.
Qué tanto avanzar en un ACR:
 Problemas sencillos: 80-100%
 Problemas de mediana complejidad: 50-100%
 Problemas complejos: > 50%
 Por lo general, una vez alcanzado un “avance crítico” del ACR y se

tomen acciones sobre las causas encontradas, el resto del
problema no analizado tenderá a solucionarse. Esto ocurrirá en la
medida que las causas solucionadas sean comunes a aquellas no
analizadas.
Requisitos para la Ponderación:
 Deberá formarse un Equipo Natural de Trabajo (ENT) multidisciplinario

para el análisis.
 Conseguir la data disponible de fallas.
 Donde no exista data, deberá recurrirse a la metodología de “Opinión de

Expertos” según método Delphi o similar.
 Los pesos deberán conseguirse en un período razonable de tiempo.

Secuencias del Análisis:
“Capturar” la mayor cantidad de pesos posibles
1. Modo de Falla de mayor peso

2. Luego su causa de mayor peso
3. Así sucesivamente hasta encontrar las causas raíces o hasta que
los pesos de las causas sean muy bajos (p.e. menor a 2-5%), lo
que motivará a proseguir el análisis en otro ramal.
Agrupamiento de Causas Comunes:
En los casos complejos suelen conseguirse causas con muy

bajo peso (0.5-2%), lo que motivará a agrupar causas por
categorías:
1. Mantenimiento inadecuado
2. Operación inadecuada
3. Diseño inadecuado
Resultado: “El 33,6% del problema es causado por prácticas inadecuadas

de operación del equipo, en los aspectos señalados el presente informe”
Este resultado supone que el resto de las prácticas son adecuadas y que
las desviaciones encontradas son las responsables de la ocurrencia de las
fallas.
Causa con peso 0%:
Se asigna 0% en los siguientes casos:
1. Cuando se consigue una causa ya resuelta física y

organizacionalmente: Sólo interesarán las causas remanentes.
2. Cuando la causa no puede ser resuelta (natural, normativa, legal,

entre otros).
Planteamiento de
Soluciones

Recopilación y
Etapa
problemas
Conformación del
Equipo Natural de
Etapa
Trabajo 2
OPTIMIZAR
Realizar Análisis
Causa Raíz:
1) Definición del
problema Etapa
raíces Físicas,
Humanas y Latentes
Planteamiento de Etapa
Soluciones 4
Planteamiento de Soluciones:
Determinar soluciones que puedan resolver el

problema de manera sustentable
Orientadas a corregir las causas físicas y

causas latentes
Planteamiento de Soluciones:
Fuente: Guía Clave 202-64000-GMA-211-0002

Evaluación de
Soluciones
Justificar las Acciones mediante un Análisis Costo-Beneficio
Uso del Valor Presente Neto: VPN. Conocer cuánto se gana por lo que se gasta
para solucionar las causas raíces

Recopilación y
Etapa
problemas
Conformación del
Equipo Natural de
Etapa
Trabajo 2
OPTIMIZAR
Realizar Análisis
Causa Raíz:
1) Definición del
problema Etapa
raíces Físicas,
Planteamiento de
Presente Neto: VPN)
“Análisis Costo – Beneficio”
Conocer cuánto se gana por lo que se gasta para solucionar
las causas raíces
Valuación de Flujos de Caja:
En general, el VPN consiste en traer todos los flujos de caja del

futuro, al presente y existen dos factores en la fórmula:
– Flujo de Caja: Combinación de Ingresos (entradas) y Egresos (salidas) que

ocurren de manera puntual.
– Tasa de Descuento (r) : Mide el cambio del valor del dinero en el tiempo.
C1 C2 Cn
n
FC i

VPN = C0 + --------- + ------- +…+ -------- =
(1+r) (1+r)2 (1+r)n
i  0 (1  r )
i
C0: inversión inicial

C1, …Cn: flujo neto año n
Si Ci es negativo, se trata de una inversión, gasto, o costo.

Si Ci es positivo, se trata de un ingreso u otro similar.
Flujo de Caja Esperado de una Mejora (Solución a

una Causa Raíz):
$ 30
20
10
FLUJO DE 0
CAJA -10 1 2 3 AÑO
-20
-30
-40
-50
-60
-70
Planteamiento de Flujo de Caja Esperado para un ACR:
$ 30
20
10
FLUJO DE 0
-10 1 2 3 AÑO
CAJA
-20 Ahorro esperado anual según % de la
-30 Causa Raíz que se espera solucionar
-40
-50 Inversión inicial para resolver una
-60 Causa Raíz
-70
Planteamiento de Flujo de Caja Esperado para un

ACR – Ejemplo:
• Problema: Quema de Gas por Fallas de Compresores

• Impacto: 200.000 USD/año.
• Casa Raíz a Resolver: Tipo Sellos Inadecuados
• Peso de esta Causa Raíz: 26,6% (200.000 x 0,266 = 53.200 USD/año)
• Solución: Reemplazar Sellos por nuevo diseño: 70.000 USD.
• Tasa de descuento: 10%
$ 60
40 C1 C2 Cn
20 VPN = - Co + --------- + ------- +…+ -------- =
(1+r) (1+r)2 (1+r)n
0
-20 1 2 3 AÑO
= -70.000 + 53.200/(1+0,1) + 53.200/(1+0,1)2 +
-40 53.200/(1+0,1)3
-60 = 62.300 USD
-80
Jerarquización de
Soluciones

Recopilación y
Etapa
problemas
Conformación del
Equipo Natural de
Etapa
Trabajo 2
Etapa
OPTIMIZAR
6
Realizar Análisis
problema Etapa
raíces Físicas,
Planteamiento de
Presente Neto: VPN)
Jerarquización de Soluciones
Eficiencia de la inversión  VPN vs. Costo de

la Solución
Esfuerzo de llevar a cabo la acción vs.

Impacto o pérdida de la causa que se
pretende eliminar

10
9 H
8 C
7 E A
ESFUERZO
6 G
5
4 B D
3
2 J I
1 F
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
IMPACTO

Metodología Análisis CausaMódulo
Raíz VI: Análisis Causa Raíz
Prioridad Solución Impacto (I) Esfuerzo (E) I-E
1 F 7 1 6
2 D 7 4 3
3 I 5 2 3
4 A 7 7 0
5 J 2 2 0
6 H 8 9 -1
7 G 5 6 -1
8 B 3 4 -1
9 C 4 8 -4
10 E 1 7 -6

Plan de Soluciones

Recopilación y
Etapa
problemas
Etapa Plan de
7 Soluciones
Conformación del
Equipo Natural de
Etapa
Trabajo 2
Etapa
OPTIMIZAR
6
Realizar Análisis
problema Etapa
raíces Físicas,
Planteamiento de
Presente Neto: VPN)
Plan de Solución de Problemas:
Representa el Plan contentivo de todas las fases del proceso de

Solución de Problemas de la localidad y a nivel corporativo:
• Capacitación en la metodología
• Conformación de los equipos de trabajo
• Jerarquización de los problemas
• Análisis de los problemas
• Selección y Justificación de soluciones
• Seguimiento implantación de soluciones
• Otros
Plan de Solución de Problemas:

Ejercicio: Realizar en equipos los ACR de problemas

propios:
1. Jerarquización de problemas
2. Planteamiento del Problema
3. Diagrama Causa Efecto
4. Identificar causas raíces con sus pesos
5. Seleccionar soluciones a cada causa (Física y Organizacional)
6. Justificar Soluciones
2. Planteamiento del Problema
Impacto estimado: (importante llevar a USD/año)

Seguridad:
Ambiente:
Producción:
Costo de mantenimiento:
Frecuencia:


5. Identificar causas raíces con sus pesos

6. Seleccionar soluciones a cada causa (Física y Organizacional)

7. Justificar Soluciones
Referencias:
1. Bradley T. and O’Connor B. Root Cause Analysis Overiew. NASA, 2003.
2. Buys J. R. and Clark J. L. Events and Causal Factors Analysis. Technical
Research and Analysis Center, SCIENTECH, Inc. SCIE‐DOE‐01‐TRAC‐14‐95.
1995.
3. DOE–NE–STD–1004–92. Root Cause Analysis – Guidance Document. U. S.
Department of Energy, 1992.
4. Gano D. Apollo Root Cause Analysis – A New Way of Thinking. Chapter One.
Apollo Associated Services LTD. 1999.
5. ISO/DIS 14224. Petroleum and natural gas industries – Collection and
exchange of reliability and maintenance data for equipment. International
Organization for Standardization, 2005.
6. Latino R. and Latino K. Root Cause Analysis, Improving Performance for
Bottom‐Line Results. Second edition. CRC Press LLC. 2002.
Referencias:
7. Reliability and Risk Management. Análisis Causa Raíz: Guía de
Implantación. 2004.
8. WS Atkins Consultants Ltd. Root Causes Analysis: Literature Review.
Contract Research Report 325/2001. HSE Books. 2001.
9. Woodhouse, J. “Managing Industrial Risk”. First Edition. Chapman &
Hall. London. 1993.
10.Woodhouse Partnership Ltd. Curso “Evaluación Costo Beneficio.
Introducción a los Conceptos”. 1997.
11.Yañez, Gómez de la Vega y Valbuena. “Ingeniería de Confiabilidad y
Análisis Probabilístico de Riesgo”. 2003.

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Módulo VI: Análisis Causa Raíz

Análisis Causa Raíz

• Clases del 07 y 08-10-2014.

El Análisis Causa Raíz es la

Esta herramienta esta diseñada para

Análisis Causa Raíz – Aspectos Generales

Es una metodología de tipo “deductivo” que

Las solución de estos Problemas redundará

La metodología de ACR aplica a cualquier

Análisis Causa Raíz – Alcance

Fallas/eventos aislados de alto impacto. (Donde

Un ACR analiza los Modos de Falla

Cada Modo de Falla es un problema

Tipos de falla según su frecuencia

Fallas/eventos aislados de alto impacto

Cada 20.000 defectos

Plant Maintenance Magazines

Mientras crezcan los defectos... crece la probabilidad de un evento mayor

Dentro del enfoque de Confiabilidad, el

Etapas para implementar

Etapas para implementar el Análisis Causa Raíz

Etapas para implementar el Análisis Causa Raíz

El riesgo es un término de naturaleza probabilística, que se define como “egresos o pérdidas

Matemáticamente el riego asociado a una decisión o evento viene dado por

R(t) = p(t) x c(t)

... el Riesgo es siempre una

Jerarquización de los Problemas:

IMPACTO (CUANTIFICABLE) ECONÓMICO ESPERADO (USD/AÑO)

ES REPRESENTADO POR EL RIESGO

Riesgo = Frecuencia de Falla x Consecuencia

Riesgo Total = ∑ Riesgos

Jerarquización de los Problemas:

Para realizar la Jerarquización de los Problemas se

 Producción diferida asociada a eventos

Jerarquización de los Problemas – Ejemplo:

Producción de cada compresor: 5 MMPCD, Valorización: 6,500 USD/MMPC

Jerarquización de los Problemas – Ejercicio:

Estime el Riesgo asociado a la Baja Confiabilidad de este sistema

Fallas Recurrentes Sistema de Gas y Fuego (G&F) de Compresores

Se esperan a futuro 10 fallas/año del sistema con consecuencias solo en costos de

Adicionalmente, luego de aplicada la metodología de Árbol de Falla, se encontró

Jerarquización de los Problemas – Ejercicio:

Análisis Causa Raíz (ACR)

La aplicación de la metodología de ACR comenzará por los equipos de

En los casos de instalaciones cuyos equipos resulten en su mayoría de

Jerarquización de los Problemas – Ejercicio:

Conformación del Equipo

Etapas para implementar el Análisis Causa Raíz

Equipos Naturales de Trabajo

En el contexto de Confiabilidad Industrial se

‐ Facilita la solución problemas amplios y complejos.

Equipos Naturales de Trabajo (ENT):

FUENTE: (HRD EXECUTIVE SURVEY)

Roles y Responsabilidades de los miembros del ENT:

Es el experto en la metodología de ACR

Etapas para implementar el Análisis Causa Raíz

Enunciado del Problema: Primer Paso para el Planteamiento del

Planteamiento del Problema:

Historia del Problema:

Dónde ocurre u ocurrió (y dónde no):

Impacto estimado: (importante llevar a USD/año)

Planteamiento del Problema – Ejemplo: