TEMA 1

Investigación y
reporte de
incidentes,
accidentes de
trabajo
Lic. Yvan Gallo Mendoza
 Contenido
Investigación y reporte de incidentes,
accidentes de trabajo
1. Términos y definiciones básicas
2. Tipos de accidentes de trabajo.
3. Investigación de accidentes de trabajo
❖ Notificación de Accidentes de trabajo.
❖ Normativa Legal.
❖ Métodos de Investigación de Accidentes
❖ Determinación de la causa raíz y recomendaciones a seguir.

2
1 Términos y Definiciones
¿Cuál es el objetivo de la
Ley 29783 de Seguridad y
Salud en el Trabajo?
Promover una cultura de
prevención de riesgos laborales en
el país.
Prevención de Accidentes
Prevenir accidentes es el principal
objetivo de las normas de
seguridad laboral.
CASO - 1
CASO - 2
CASO - 3
 INCIDENTE PELIGROSO
Todo suceso potencialmente riesgoso que puede causar lesiones o
enfermedades a las personas en su trabajo o en la población.

28/02/2022 9
 El reporte de incidentes
El reporte de incidentes, nos ayuda a evitar la presencia de los
accidentes de trabajo, actuando en forma proactiva con la aplicación de
medidas preventivas y/o correctivas oportunamente.
Fecha y hora del Detalle del Medida Fecha y hora de la Responsable
incidente incidente correctiva ejecución de ejecución
28.02.2022 a las Mancha de Limpieza de la 28.02.2022 a las Jefe de la
9.00 am aceite en el mancha de 9.30 am. Bodega.
pasillo Nº 5 de la aceite
bodega de
productos
terminados.
 ACCIDENTE DE TRABAJO
Todo suceso repentino que se produzca por causa o con ocasión del trabajo,
que genere en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional,
invalidez o muerte, e interrumpe el proceso normal del trabajo.

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 INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
E INCIDENTES
Proceso de identificación de los factores,
elementos, circunstancias y puntos críticos que
concurren para causar los accidentes e
incidentes. La finalidad de la investigación es
revelar la red de causalidad y de ese modo
permite a la dirección del empleador tomar las
acciones correctivas y prevenir la recurrencia
de los mismos.

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2 Tipos de accidentes
 Según Su Gravedad Pueden Ser:

Accidente de Trabajo Accidente de Trabajo Accidente de

Leve: Suceso cuya Incapacitante Trabajo Mortal
lesión, resultado de la Suceso cuya lesión, resultado Suceso cuyas
evaluación médica, de la evaluación médica, da lesiones producen
genera en el lugar a descanso, ausencia la muerte del
accidentado un justificada al trabajo y trabajador. Para
descanso breve con tratamiento. El día de la efectos
retorno máximo al día ocurrencia de la lesión no se estadísticos debe
siguiente a sus labores tomará en cuenta, para fines considerarse la
habituales. de información estadística. fecha del deceso.

 Total Temporal
 Parcial Temporal
 Total Permanente

“Todos los Accidentes, incidentes e incidentes peligrosos se deben reportar “

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Accidente Incapacitante
Suceso cuya lesión, resultado de la
evaluación médica, da lugar a descanso,
ausencia justificada al trabajo y tratamiento:
Puede ser:
1.Total Temporal: Lesión genera imposibilidad de utilizar
organismo.
2.Parcial Permanente: Lesión genera pérdida parcial de un
miembro u órgano o de las funciones del mismo.
3.Total Permanente: Lesión genera la pérdida anatómica o
funcional total de un miembro u órgano o de las funciones del
mismo.
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 Costo de los accidentes
Costos Directos
Costos Directos
• Costos médicos
• Pagos mientras esta ausente
• Demandas / juicios
• Horas extras para cubrir la ausencia
• Aumento de las primas de seguro
ACCIDENTE DE TRABAJO: Costos Indirectos
Hasta 5X del tamaño Equipo y materiales dañados
INVESTIGACION Y •

Pérdidas de producción y calidad

•
PROCEDIMIENTO DE INSPECCION
• Interrupciones de producción
• Daño a las relaciones con los clientes y a la imagen
pública
• Tiempo no planeado para reaccionar a los eventos
 Elaboración de Investigación de
3 Accidentes de Trabajo
Definiciones
NOTIFICACION DE LOS
ACCIDENTES DE
TRABAJO
ACCIDENTE DE TRABAJO:
INVESTIGACION Y
PROCEDIMIENTO DE INSPECCION
 OBLIGACIONES DE COMUNICACIÓN E
INVESTIGACIÓN
Obligación de Investigar Finalidad

Accidentes de trabajo Verificar la eficacia de las medidas de seguridad y

Enfermedades ocupacionales salud vigentes.
Incidentes peligrosos Determinar si es necesario modificarlas.

Obligación de comunicar Finalidad

Accidentes de trabajo Comprobar la eficacia de las disposiciones de registro
Enfermedades ocupacionales y notificación de incidentes, accidentes y
Incidentes peligrosos enfermedades
NOTIFICACIÓN DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO

Accidentes de trabajo mortales y

los Incidentes Peligrosos:
A cargo del empleador.
Dentro de las 24 hrs.
Accidentes de Trabajo: Por el
Centro Médico Asistencial (CMA),
hasta el último día hábil del mes
siguiente de ocurrido.

Enfermedades Ocupacionales: Por

el CMA, dentro del plazo de 5 días
hábiles de conocido el diagnóstico.
INVESTIGACION DE
ACCIDENTES
BASE
ACCIDENTE LEGAL
DE TRABAJO:
INVESTIGACION Y
PROCEDIMIENTO DE INSPECCION
 INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
BASE LEGAL

Investigación de Accidentes e Incidentes

Proceso de identificación de los factores, elementos, circunstancias y

puntos críticos que concurren para causar los accidentes e incidentes.
La finalidad de la investigación es revelar la red de causalidad y de
ese modo permite a la dirección del empleador tomar las acciones
correctivas y prevenir la recurrencia de los mismos.

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 INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
BASE LEGAL

Artículo 42.- Son funciones del Comité de Seguridad y Salud en

el trabajo.

Entre otras ….
l) Considerar las circunstancias e investigar las causas de todos los
incidentes, accidentes y de las enfermedades ocupacionales que
ocurran en el lugar de trabajo, emitiendo las recomendaciones
respectivas para evitar la repetición de éstos.

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 INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
BASE LEGAL

Artículo 33.- Los Registros obligatorios del Sistema de Gestión de

Seguridad y Salud en el trabajo.

a) Registro de accidentes de trabajo, enfermedades ocupacionales,

incidentes peligrosos y otros incidentes, en el que deben constar la
investigación y las medidas correctivas
b) …………….
c) ………………

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 ¿Para qué investigar?
La investigación de los accidentes de trabajo permite
identificar los factores de riesgo en la organización:
• Las causas inmediatas (actos y condiciones
ACCIDENTE DE TRABAJO:
subestándares)
INVESTIGACION Y
• Las causas básicas (factores personales y factores del
PROCEDIMIENTO DE INSPECCION
trabajo),y
• Cualquier diferencia del Sistema de Gestión de la SST,
para la planificación de la acción correctiva pertinente
 ¿Quién investiga?

El empleador, conjuntamente con el CSST, los

representantes de las organizaciones sindicales o
trabajadores, realizan las investigaciones de los
accidentes de trabajo.
ACCIDENTE DE TRABAJO:
INVESTIGACION Y
Esta DE
PROCEDIMIENTO investigación
INSPECCIONdeben ser comunicada a la
autoridad administrativa de trabajo, indicando las
medidas de prevención adoptadas.
 METODO DE
INVESTIGACION DE
ACCIDENTES
 ACCIDENTE

RESPUESTA INICIAL

PREPARACION PARA INVESTIGACION

COLECCION DE DATOS / HECHOS /

EVIDENCIAS

ANALISIS DE DATOS / TODAS LAS

CAUSAS SIGNIFICATIVAS

DESARROLLO Y TOMA DE ACIONES

CORRECTIVAS

SEGUIMIENTO DE RECOMENDACIONES
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 ACCCIDENTE

RESPUESTA INICIAL

PROCEDIMIENTO EN CASO DE ACCIDENTES

QUE HAY QUE HACER

COMO HAY QUE HACERLO ?
QUIENES SON RESPONSABLES DE HACERLO
CON QUE HACERLO

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 PREPARACION PARA INVESTIGACION

 Establezca el objetivo: Es importante que todos lo que participen en la

investigación entiendan las expectativas del proceso. SIEMPRE el
OBJETIVO INICIAL es IDENTIFICAR LAS CAUSAS.
 Formar un equipo de investigación:
◦ Interesados en resolver el problema
◦ Conozcan el entorno de ocurrencia
◦ Sean especialistas en el evento
 Establecer un programa de trabajo:
◦ Entrevistas
◦ Recopilación de información
◦ Análisis de la información
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 ACCIDENTE

RESPUESTA INICIAL

PREPARACION PARA INVESTIGACION

COLECCION DE DATOS / HECHOS /

EVIDENCIAS

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 COLECCION DE DATOS / HECHOS /
EVIDENCIAS
Personas
 Víctima o directo involucrado

 Testigos directos

 Todos los involucrados en el incidente

 Todos los que hayan visto o escuchado sobre el incidente

 Supervisor inmediato de la escena

 Testigos indirectos

 El operador del equipo del turno anterior

 Amigos cercanos

 Brigadistas que atendieron el incidente

 Expertos de otras áreas en el trabajo

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 COLECCION DE DATOS / HECHOS /
EVIDENCIAS

Partes
 Hacerlo de inmediato

 Si hay algún equipo involucrado, tomar temperaturas, olores,

estado del clima
 Verificar la condición mecánica del equipo con especialistas
del tema
 Verificar que las guardas estaban en su lugar

 Verificar el etiquetado si existe y es el correcto.

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 COLECCION DE DATOS / HECHOS /
EVIDENCIAS

Posición / Lugar
 Identificar claramente el impacto en el suelo o el piso

 Verificar el estado de la iluminación

 Marcas dejadas por el equipo

 Poner atención sobre el ruido, la visibilidad, o cualquier

condición ambiental que pueda haber contribuido con el
incidente.

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 COLECCION DE DATOS / HECHOS /
EVIDENCIAS

Papel / Documentación
 Registros del empleado  Procedimientos / permisos de trabajo

◦ Tiempo de experiencia ◦ Existen?

◦ Certificaciones Condición física ◦ Están disponibles?
 Registros del equipo ◦ Se cumplieron?
◦ Año de compra o implementación
◦ Registros de mantenimiento preventivo
◦ Historia de reparación
◦ Reportes de inspección
◦ Check lists
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 ACCIDENTE

RESPUESTA INICIAL

PREPARACION PARA INVESTIGACION

COLECCION DE DATOS / HECHOS /

EVIDENCIAS

ANALISIS DE DATOS / TODAS LAS

CAUSAS SIGNIFICATIVAS

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 METODOS DE
INVESTIGACION DE
ACCIDENTES
 MODELO ¿Por qué?
Taichi Onno – Ing. Toyota
¿Qué es?

Es una técnica sistemática de preguntas utilizadas en una fase de

análisis de problemas para buscar posibles causas principales. La
técnica requiere que el equipo pregunte ¿por qué? al menos 5 veces.

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 Ejemplo del método

Carlos, supervisor de bodega, caminaba por el

pasillo Nº 5 de la bodega de productos
terminados buscando un producto. De pronto
resbaló sobre una mancha de aceite, perdió
bruscamente el equilibrio y cayó al suelo
apoyándose en la mano derecha, lo que le
produjo una fractura en la muñeca.

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 Antecedentes: La iluminación satisfactoria y los pasillos sin
obstrucciones o deformaciones. No se evidencia que Carlos tenga
problemas fisiológicos y sicológicos y su estado de salud es normal.
No se determinaron actos incorrectos.
Análisis de los ¿Por qué?
Clara permanencia de una condición insegura (mancha de aceite en
el pasillo de tránsito).

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¿Por qué estaba y permaneció la mancha de aceite en
el pasillo de tránsito?
R: La mancha de aceite apareció porque la grúa Nº 21 tenía una
filtración de aceite y al detenerse en el sector por 5 minutos, se
produce una pequeña mancha, que permaneció porque ninguna
persona se dio cuenta de su existencia en el pasillo.

¿Por qué la máquina Nº 21 tenía una filtración de

aceite?
R: Porque la empaquetadura del carter estaba en mal estado.

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 ¿Por qué la empaquetadura se deterioró?

R: Porque no se reemplazó en el tiempo que correspondía.

¿Por qué no se reemplazó en el tiempo que

correspondía?
R: Porque no hay un programa de mantenimiento preventivo para las
grúas horquilla, ni revisión diaria de chequeo. Se ejecuta sólo
mantenimiento correctivo.

28/02/2022 42
 ¿Por qué si la empaquetadura estaba mala y
filtraba aceite no se había sometido el equipo
a reparación?
R: Porque el operador de la grúa había informado a su jefe y a
mantenimiento pero aún no se había tomado resolución de someterla a
mantenimiento y la máquina seguía trabajando.

28/02/2022 43
 ¿Por qué el jefe de bodega permitió que
siguiera funcionando la máquina?

R: Porque consideró que necesitaba el equipo, que la pérdida era

pequeña y que podía usar el equipo un par de días, sin problema y sin
afectar su programa de trabajo.

28/02/2022 44
MODELO CAUSALIDAD DE ACCIDENTES

ACCIDENTE DE TRABAJO:
INVESTIGACION Y
PROCEDIMIENTO DE INSPECCION
 MODELO CAUSALIDAD DE ACCIDENTES
 Los accidentes-incidentes no pasan por si solos, los accidentes son
causados, no es que simplemente pasan.
 Los accidentes son acciones interrelacionadas o secuencias de eventos que
se pueden observar en el diagrama:
FP: EXCESO DE ASE: NO USAR ELEMENTOS
FC: FALTA DE
CONFIANZA DE PROTECCIÓN PERSONAL
INSPECCION

LIMITE UMBRAL
FALTA DE CAUSAS CAUSAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS ACCIDENTE PÉRDIDA

Programas Factores Actos INCIDENTE Daño o

inadecuados Personales Subestándar Evento perjuicio no
Estándares Factores de Condiciones intencionado
Cumplimientos trabajo Subestándar

FT: ENTRENAMIENTO CSE:ESPACIO ELECTROCUCION MUERTE POR

INSUFICIENTE LIMITADO POR CONTACTO ELECTROCUCION
PARA DIRECTO
REALIZAR EL
TRABAJO
46
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 MODELO CAUSALIDAD DE ACCIDENTES
 La PÉRDIDA puede ser explicada como el RESULTADO del accidente. El contacto
con las diferentes fuentes de energía, equipo o materiales, puede resultar en
daño a las personas, a la propiedad, al medio ambiente; interrupciones del
proceso, degradación de calidad o reducción de los beneficios.

LIMITE UMBRAL
FALTA DE CAUSAS CAUSAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS INCIDENTE PÉRDIDA

Programas Factores Actos Daño o

inadecuados Personales Subestándar Evento perjuicio no
Estándares Factores de Condiciones intencionado
Cumplimientos trabajo Subestándar

28/02/2022 47
INCIDENTE, es el contacto con una fuente de energía o una sustancia. Este es el evento
anterior a la "pérdida" - el contacto que podría causar o que causa la lesión o daño.

LIMITE UMBRAL
FALTA DE CAUSAS CAUSAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS INCIDENTE PÉRDIDA

Programas Factores Actos Daño o

inadecuados Personales Subestándar Evento perjuicio no
Estándares Factores de Condiciones intencionado
Cumplimientos trabajo Subestándar

• Golpear contra (corriendo hacia o tropezando con).

• Golpeado por (objeto en movimiento).
• Caída a distinto nivel (ya sea que el cuerpo caiga o que
caiga el objeto y golpee el cuerpo).
• Caída al mismo nivel (resbalar y caer, volcarse).
• Atrapado por (puntos filosos o cortantes).
• Atrapado en (agarrado, colgado).
28/02/2022
• Atrapado entre (aplastado o amputado).
• Contacto con (electricidad, calor, frío, radiación, substancias
cáusticas, substancias tóxicas, ruido).
• Sobretensión/sobreesfuerzo/sobrecargo
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 CAUSAS INMEDIATAS
 Actos Subestándares: Es toda acción o práctica incorrecta ejecutada por el trabajador que puede
causar un accidente.
 Condiciones Subestándares: Es toda condición en el entorno del trabajo que puede causar un
accidente.

LIMITE UMBRAL
FALTA DE CAUSAS CAUSAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS INCIDENTE PÉRDIDA

Programas Factores Actos Daño o

inadecuados Personales Subestándar Evento perjuicio no
Estándares Factores de Condiciones intencionado
Cumplimientos trabajo Subestándar

DS.Nº005-2012-TR
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Causas inmediatas
Las causas inmediatas en relación a los accidentes, son las circunstancias que se
presentan justamente antes del contacto.
ACTOS SUBESTANDARES
• Operar equipos sin autorización.
• No señalar o advertir.
• Operar a velocidad inadecuada
• Eliminar los dispositivos de seguridad.
• Usar equipo defectuoso.
• Usar los equipos de manera
incorrecta.
• Emplear en forma inadecuada o no
usar el equipo de protección personal.
28/02/2022
• Instalar carga de manera incorrecta.
• Almacenar de manera incorrecta.
• Levantar objetos en forma incorrecta.
• Realizar mantenimiento de los equipos mientras se
encuentran operando.
• Hacer bromas pesadas.
• Trabajar bajo la influencia del alcohol y/u otras
drogas.
50
 Condiciones sub estándares
Son circunstancias que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente.
A continuación, se presenta una lista de condiciones sub estándares:

• Equipos de protección inadecuados o insuficientes. • Exposiciones a ruido.

• Herramientas, equipos o materiales defectuosos. • Exposiciones a radiaciones.
• Espacio limitado para desenvolverse. • Exposiciones a temperaturas altas o
• Sistemas de advertencia insuficientes. bajas.
• Peligro de explosión o incendio. • Iluminación excesiva o deficiente.
• Orden y limpieza deficientes en el lugar de trabajo. • Ventilación insuficiente
• Condiciones ambientales peligrosas: gases, polvos,
humos, emanaciones metálicas, vapores.

28/02/2022 51
 CAUSAS BASICAS
LAS CAUSAS BÁSICAS, corresponden a las razones (causa raíz) por las cuales
ocurren los actos y condiciones sub estándares; a aquellos factores que, una vez
identificados, permiten un control administrativo significativo.
• Factores Personales
• Factores de trabajo

LIMITE UMBRAL
FALTA DE CAUSAS CAUSAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS INCIDENTE PÉRDIDA

Programas Factores Actos Daño o

inadecuados Personales Subestándar Evento perjuicio no
Estándares Factores de Condiciones intencionado
Cumplimientos trabajo Subestándar

28/02/2022 52
 FACTORES PERSONALES
 Factores Personales.- Referidos a limitaciones en experiencias, fobias y
tensiones presentes en el trabajador.

LIMITE UMBRAL
FALTA DE CAUSAS CAUSAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS INCIDENTE PÉRDIDA

Programas Factores Actos Daño o

inadecuados Personales Subestándar Evento perjuicio no
Estándares Factores de Condiciones intencionado
Cumplimientos trabajo Subestándar

DS.Nº005-2012-TR
28/02/2022 53
 FACTORES DE TRABAJO
Factores del Trabajo.- Referidos al trabajo, las condiciones y medio ambiente de
trabajo: organización, métodos, ritmos, turnos de trabajo, maquinaria, equipos,
materiales, dispositivos de seguridad, sistemas de mantenimiento, ambiente,
procedimientos, comunicación, entre otros.

LIMITE UMBRAL
FALTA DE CAUSAS CAUSAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS INCIDENTE PÉRDIDA

Programas Factores Actos Daño o

inadecuados Personales Subestándar Evento perjuicio no
Estándares Factores de Condiciones intencionado
Cumplimientos trabajo Subestándar

DS.Nº005-2012-TR
28/02/2022 54
 FALTA DE CONTROL
Falta de control: Son fallas, ausencias o debilidades administrativas en la conducción
del empleador o servicio y en la fiscalización de las medidas de protección de la seguridad y
salud en el trabajo. Algunas de estas pueden ser: Liderazgo y Responsabilidad,
entrenamiento, inspecciones planeadas, mantenimiento, Análisis de actividades críticas,
observación de conductas y/o tareas, permisos de trabajo, etc.

LIMITE UMBRAL
FALTA DE CAUSAS CAUSAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS INCIDENTE PÉRDIDA

Programas Factores Actos Daño o

inadecuados Personales Subestándar Evento perjuicio no
Estándares Factores de Condiciones intencionado
Cumplimientos trabajo Subestándar

28/02/2022 55
 FALTA DE CONTROL
Programas inadecuados, Un programa de seguridad/control de pérdidas puede
ser inadecuado, debido a una insuficiente cantidad de actividades del programa.

LIMITE UMBRAL
FALTA DE CAUSAS CAUSAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS INCIDENTE PÉRDIDA

Programas Factores Actos Daño o

inadecuados Personales Subestándar Evento perjuicio no
Estándares Factores de Condiciones intencionado
Cumplimientos trabajo Subestándar

28/02/2022 56
 FALTA DE CONTROL
Estándares inadecuados del programa, Una causa común de incertidumbre y de pérdida, lo
constituyen los estándares formulados de manera poco específica, poco clara y que no
planteen un nivel de excelencia lo suficientemente exigente para el sistema. Estos
estándares permiten que la gente se informe claramente de lo que se espera de ellas.

LIMITE UMBRAL
FALTA DE CAUSAS CAUSAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS INCIDENTE PÉRDIDA

Programas Factores Actos Daño o

inadecuados Personales Subestándar Evento perjuicio no
Estándares Factores de Condiciones intencionado
Cumplimientos trabajo Subestándar

28/02/2022 57
 FALTA DE CONTROL
Cumplimiento inadecuado de los estándares, Una de las causas para que se
origine una falta de control, lo constituye el incumplimiento de los estándares
establecidos.

LIMITE UMBRAL
FALTA DE CAUSAS CAUSAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS INCIDENTE PÉRDIDA

Programas Factores Actos Daño o

inadecuados Personales Subestándar Evento perjuicio no
Estándares Factores de Condiciones intencionado
Cumplimientos trabajo Subestándar

28/02/2022 58
EJEMPLO: Causalidad de los accidentes por electrocución de terceros

28/02/2022 59
 Muchas gracias por su
participación
Lic. Yvan Gallo Mendoza

28/02/2022 60