INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y/O

ACCIDENTES

Mag. Ing. EDWIN PAUCAR PALOMINO

CONSULTOR EHSQ
CIP 109367
 OBJETIVO

Describir los pasos a seguir para la

investigación, análisis y reporte de incidentes
/ accidentes indicando los resultados y los
responsables.

CONTENIDO:
I.INTRODUCCION
II.CONCEPTOS
III.QUE ES INVESTIGACION
IV.OBJETO DE LA INVESTIGACION
V.CAUSA DE LOS ACCIDENTES
VI.REPORTES Y NOTIFICACION
VII.ETAPAS DE INVESTIGACION
VIII.TALLER
 I. INTRODUCCIÓN

Inteligencia Organizacional

¿No aprender de los errores

es falta de inteligencia
organizacional o personal?

Pues la investigación ha probado

que antes de que un accidente
ocurra han sucedido varios
incidentes y nadie los notó,
investigó o controló.
 II. CONCEPTOS

INCIDENTE
Suceso inesperado
relacionado con el
ACCIDENTE trabajo que puede o no
resultar en daños o
Acontecimiento no pérdidas. En el sentido
deseado que más amplio, incidente
sobreviene del trabajo involucra todo tipo de
y que resulta en daño accidente de
a las personas y trabajo.
medio ambiente, daño
a la propiedad o
pérdidas en el
proceso
 III. QUÉ ES INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES?

Es una técnica preventiva orientada

a detectar y controlar las causas
que originaron el accidente, con el
fin de evitar la repetición de uno
igual o similar al ya ocurrido..

Investigación de
¿Qué se puede obtener de una
Accidentes investigación?
I. Descripción del
acontecimiento
I. Determinar las causas
reales
I. Identificar los riesgos
Consiste en evaluar objetivamente todos los II. Desarrollar los controles
hechos, opiniones, declaraciones o III. Determinar las tendencias
informaciones relacionadas, como un plan de IV. Demostración de interés
acción para solucionar el problema que dio
origen a la deficiencia
IV. CUÁL ES EL OBJETO DE LA INVESTIGACIÓN ?

LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS INCIDENTES Y ACCIDENTES DE

TRABAJO COMO UN PROCESO INTEGRAL:

SALVA Determinar las causas que dieron

lugar al accidente y/o incidente
VIDAS para definir las medidas
correctivas que se deben
implementar con fines
preventivos, evitando la
ocurrencia de un evento de las
mismas características.

GENERA CUMPLE LA
CONOCIMIENTO LEY
V. MODELO DE CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES

Causas Consecuencias
Antes del contacto Después
FALLAS DE CAUSAS CAUSAS CUASI
ACCIDENTE
CONTROL BÁSICAS INMEDIATAS ACCIDENTE

Sistema
Inadecuado
Evento no
Factores Actos
deseado, Evento no deseado
Reglas, Personales Subestándar
donde no hay donde hay contacto
Estándares y
contacto con con energía o
Procedimientos
energía o sustancia por encima
Inadecuados
sustancia de la capacidad límite
Factores de Condiciones
No hay Produce pérdida
Incumplimiento Trabajo Subestándar
pérdida
de las Reglas,
Estándares y
Procedimientos (DESVÍOS)

Línea de contacto
V. MODELO DE CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES

H. W. HEINRICH (estudios sobre el control de Costes de

Seguridad) Concluyó que por cada lesión grave o mortal se
producirá 29 accidentes leves y 300 accidentes sin lesión
pero con pérdidas materiales

PIRAMIDE DE HEINRICH
V. MODELO DE CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES

De acuerdo al Modelo de Causalidad de perdidas, que

planteo Frank E. Bird en el año 1969, quedo planteada la
relación de Accidente / Incidente, según lo indica la
siguiente figura piramidal:

PIRAMIDE DE FRANK
BIRD
 V.MODELO
MODELO DE CAUSALIDAD
DE CAUSALIDAD DE LOS YACCIDENTES
DE ACCIDENTES PERDIDAS
Frank E. Bird Jr.

Por Qué Por Qué Por Qué Por Qué

FALTA DE CAUSAS CAUSAS

INCIDENTE PERDIDAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS

PROGRAMAS
INADECUADOS
FACTORES ACTOS Y CUASI PERDIDA PERSONAS
ESTANDARES PERSONALES ACCIDENTES
CONDICIONES PROPIEDAD
INADECUADOS FALLA OPERAC.
SUB-ESTANDARES PROCESO
DEL PROGRAMA FACTORES AMBIENTE
DEL TRABAJO
CUMPLIMIENTO
INADECUADO DE
LOS ESTANDARES

Causas Acontecimiento Efectos

 CAUSAS INMEDIATAS
Actos Subestándares: Es toda acción o práctica
incorrecta ejecutada por el trabajador que puede
causar un accidente.
 No usar EPP disponible.
 No respetar señalización / advertir / bloquear.
 No colocar protecciones colectivas o colocarlas mal.
 No utilizar bloqueos o dispositivos de seguridad.
SÍNTOMAS DEL  No equipos con autorización.
EVENTO 

Operar o manejar a velocidad inadecuada.
Usar equipo defectuoso.
 Usar los equipos de manera incorrecta.
 Mantenimiento de equipo en operación.
 Bromas pesadas / Juegos.
 Trabajar bajo la influencia de alcohol y/o drogas.
CAUSAS  Postura inadecuada.
INMEDIATAS  Levantamiento incorrecto de peso

Condiciones Subestándares: Es toda condición en el

entorno del trabajo que puede causar un accidente.
EPP, inadecuado o en mal estado.
Falta de Señalización / inadecuada.
ACTOS Y Protecciones colectivas faltantes o inadecuadas.
Falta de bloqueos o dispositivos de seguridad.
CONDICIONES Congestión / acción restringida.
Herramientas, equipos o instalaciones defectuosas.
SUBESTANDARES Ventilación insuficiente.
Iluminación insuficiente.
Peligro de explosión o incendio.
Falta de orden / aseo deficiente
Atmósferas peligrosas.
Exposición a radiaciones / temperaturas extremas /
ruidos / vibraciones.
Exposición a sustancias o materiales peligrosos.
 CAUSAS BÁSICAS
Factores Personales.- Referidos a limitaciones en
experiencias, fobias y tensiones presentes en el
trabajador.
Capacidad física / fisiológica inadecuada. No
Capacidad mental / psicológica inadecuada. Puede
Fatiga / enfermedad.
Stress / tensión mental.
Falta de conocimientos.
Falta de habilidad. No
Falta de experiencia. Sabe
RAÍZ DEL Distracción / exceso de confianza.
Rebeldía / Osadía.
EVENTO Precipitación / impaciencia No
Curiosidad / deseo de ayudar / influenciabilidad. Quiere
Hostilidad / frustración.
Malos hábitos de trabajo . No
Falta de motivación / interés. Está
CAUSAS Poca comunicacion

BASICAS Factores del Trabajo.- Referidos al trabajo, las condiciones y medio

ambiente de trabajo: organización, métodos, ritmos, turnos de
trabajo, maquinaria, equipos, materiales, dispositivos de seguridad,
sistemas de mantenimiento, ambiente, procedimientos, comunicación,
FACTORES entre otros.
Supervisión deficientes o inexistentes.
PERSONALES Herramientas, equipos o instalaciones inadecuadas.
Deficiencia / demora en las adquisiciones.
Mantenimiento preventivo / correctivo deficiente.
FACTORES Uso y/o desgaste excesivo.
Almacenaje inadecuado.
DEL TRABAJO No identificación de sustancias peligrosas.
Presión por la producción, hostigamiento, exigencia, orden del
supervisor.
Compras inadecuadas
Abuso y mal uso
 V. MODELO DE CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES

FACTORES PERSONALES

DESCONOCE
Qué hacer o cómo hacer
determinada tarea.

N
SIN

O
BE LIMITACIONES
SA
CONCENTRACIÓN

PU
FÍSICAS O MENTALES

ED
O

Atento, o No oye bien, no ve,

E
N

concentrado en el etc.
trabajo que No puede hacer
realiza. FACTORES PERSONALES fuerza.
RE No entiende
NO

IE
U
ES

Q
T

O
Á

DESMOTIVADO
Atender, escuchar, dialogar, realizar la tarea.
 FALTA DE CONTROL

Falta de control: Son fallas, ausencias o debilidades

administrativas en la conducción del empleador o
servicio y en la fiscalización de las medidas de
protección de la seguridad y salud en el trabajo.
SGSST INADECUADO O INEXISTENTE
PROGRAMAS INADECUADOS/INEXISTENTES
FALTA DE
ESTÁNDARES INADECUADOS /INEXISTENTES
CONTROL INCUMPLIMIENTO DE LOS ESTÁNDARES
Fallas en :
FALTA DE CULTURA DE SEGURIDAD.
Programas INGENIERÍA INADECUADA.
o Sistemas LIDERAZGO DEFICIENTES O INEXISTENTES
PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO Y DIRECTIVAS
Estándares DE SST INEXISTENTES O INADECUADOS.
NO EXISTE PROCESOS, DOCUMENTOS,
INSTRUCTIVOS , REGISTRO DEFINIDOS EN SST
Cumplimiento
 Aplicación de Causas de Accidentes
Caso: DETERMINE LAS CAUSAS DEL ACCIDENTE
La empresa ETIC SAC, llama al técnico en sistemas que se encuentra en
turno para realizar un mantenimiento de un monitor que presenta
fallas, el técnico acude a la solicitud con la vestimenta no adecuada para
laborar (no usa zapatos de seguridad como está establecido en fábrica,
sino zapatillas de tela), el técnico decide llevarse el monitor a un lugar
más apropiado para su revisión. Ya estando en la oficina de trabajo sitúa
el monitor de 0.40x 0.40 en una mesa de 0.60x 0.60 y empieza su
respectiva revisión. En un determinado momento le entregan al técnico
otro equipo para su respectiva revisión y la recibe, colocándola a lado
del monitor inicial, y continua su trabajo. En un descuido, mueve la
mesa bruscamente y uno de los monitores cae en el pie izquierdo,
causando una fractura.
 Aplicación de Causas de Accidentes
ACTOS SUBESTABDARES
1. Uso de EPP inapropiado.
2. Mal uso de espacios de trabajo.
3. …
FACTORES PERSONALES
1. Competencias limitadas en el
uso de EPP.
2. Exceso de confianza.
3. No se contaban con programas
de capacitación que incluyan al
personal de sistemas
4. ….
CONDICIONES SUBESTANDARES
1. Mesa de trabajo para mantenimiento
de equipos de tamaño reducido.
2. …
FACTORES DEL TRABAJO
1. Falta de estándares de seguridad en el
mantenimiento de equipos.
2. ….
 VI. REPORTES Y NOTIFICACION

¿Qué accidentes ¿Quién debe

hay que notificar? notificar?
 LEVE
QUIEN DEBE REUNIR, REPORTAR Y
 INCAPACITANTE REGISTRAR LA INFORMACIÓN DE LOS
 MORTAL INCIDENTES Y/O ACCIDENTES
Es el Supervisor inmediato del trabajador
accidentado, ya sea propio o de una
empresa contratista.
 VI. REPORTES Y NOTIFICACION
PLAZO DE FORMACIÓN DE LA COMISIÓN INVESTIGADORA

• Todo accidente que supere un día de pérdida debe ser investigado por
la Comisión en un lapso no superior a las 72 horas de ocurrido el
mismo.
• Concluida la investigación el supervisor responsable del trabajador
accidentado o involucrado, adjuntará al informe final del incidente y/ o
accidente correspondiente, (inicialmente cargarlo en el SIGEA), toda
aquella documentación necesaria incluir (planos, fotos, declaración de
testigos, certificación médica, documentación policial o judicial, etc.)
 VI. REPORTES Y NOTIFICACION

QUIEN DEBE PARTICIPAR EN LA COMISIÓN DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y/O ACCIDENTES?

• Supervisor del accidentado y/o supervisor a cargo del trabajo

o del área donde se produjo el accidente. FUNCIONES
1. LIDERAZGO: TOMAR EL CONTROL EN EL LUGAR DE LOS HECHOS
2. INICIATIVA: PROCURAR ATENCION DE PRIMEROS AUXILIOS Y SOLICITAR AYUDA DE EMERGENCIA
3. CONTROLAR ACCIDENTES POTENCIALES SECUNDARIOS
4. IDENTIFICAR LAS FUENTES DE EVIDENCIAS EN EL LUGAR DE LOS HECHOS
5. EVITAR QUE LAS EVIDENCIAS SE ALTEREN O SEAN RETIRADAS.
6. INVESTIGAR PARA DETERMINAR EL POTENCIAL DE PERDIDA
7. 7.NOTIFICAR A LOS EJECUTIVOS QUE CORRESPONDE
• Jefe o Responsable del Área (Superintendente, Subgerente de Central)
• Médico Laboral (Propio o Contratado) de ser necesario.
• En caso de que el accidentado pertenezca a una Contratista deberá
integrarla el Supervisor y/o el Inspector del Contrato respectivo.
Asimismo deberá estar presente el responsable de EHS de la
Contratista.
• Dependiendo la magnitud del Accidente se podrá integrar a Auditores
Externos.
• EHS local formará parte de esta Comisión como miembro asesor de ella.
VI. REPORTES Y NOTIFICACION

Los Reportes
Establecer la
organización y
metodología a seguir
para la gestión y control
de los accidentes e
incidentes, tanto si se
producen daños
personales o materiales,
como si no llegan a
producirse.
 VI. REPORTES Y NOTIFICACION

IMPORTANCIA
DE REPORTE DE
INCIDENTES

Permite responder a los incidentes de

manera sistemática, facilitando una
recuperación rápida y eficiente de las
actividades, minimizando la pérdida de
información y la interrupción de los
servicios, mejorando continuamente el
marco de seguridad y el proceso de
tratamiento de incidentes.
 VI. REPORTES Y NOTIFICACION

Notificación y Registro de Accidentes

La notificación de accidentes consiste en la confección

y envío de un documento que nos describa de forma
completa y resumida el accidente.

QUIÉN DEBE SER NOTIFICADO DE LOS INCIDENTES

Y/O ACCIDENTES
•Notificar al Superior inmediato según flujograma difundido.
•El supervisor EHS comunicará a OSINERG el incidente
y/o accidente en cuestión.
REGLAMENTO DE LA LEY Nº 29783, LEY DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO DECRETO SUPREMO Nº 005-2012-TR

TÍTULO VI
NOTIFICACIÓN DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO
Y ENFERMEDADES PROFESIONALES
Artículo 111º.- Dentro de los plazos establecidos en el artículo
precedente, los empleadores y centros médicos asistenciales deben
cumplir con la obligación de notificar los accidentes de trabajo, incidentes
peligrosos y enfermedades ocupacionales, según corresponda, mediante el
empleo del Sistema Informático de Accidentes de Trabajo, Incidentes
Peligrosos y Enfermedades Ocupacionales, aplicativo electrónico puesto a
disposición de los usuarios en el portal institucional del Ministerio de
Trabajo y Promoción del Empleo.
REGLAMENTO DE LA LEY Nº 29783, LEY DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO DECRETO SUPREMO Nº 005-2012-TR

TÍTULO VI
NOTIFICACIÓN DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO
Y ENFERMEDADES PROFESIONALES
Artículo 112º.- En aquellas zonas geográficas en las que no exista acceso a
Internet, con carácter excepcional, la notificación de accidentes de trabajo,
incidentes peligrosos y enfermedades ocupacionales se efectúa por los
empleadores y centros médicos asistenciales, según corresponda, mediante el
empleo de los siguientes instrumentos:
- Formulario 1: para el cumplimiento de la obligación del empleador de notificar
los accidentes de trabajo mortales e incidentes peligrosos.
- Formulario 2: para el cumplimiento de la obligación de los centros médicos
asistenciales de notificar los accidentes de trabajo y enfermedades ocupacionales.
Los referidos formularios son remitidos por los empleadores y los centros médicos
asistenciales, en forma impresa y debidamente completados a la Autoridad
Administrativa de Trabajo, dentro de los plazos y términos establecidos en el
presente Reglamento.
 VII. ETAPAS DE INVESTIGACION

CÓMO SE DEBEN INVESTIGAR INCIDENTES Y/O ACCIDENTES

1.RECOLECCION DE LA INFORMACION:
Asegurar el lugar mediante vigilancia, a fin de
poder conservar las evidencias, e impedir su
desaparición, ya sea intencional o fortuita.
Buscar evidencias transitorias, tales como
manchas de agua, huellas, derrames de
líquido, etc.
Tomar fotografías, hacer mapas y diagramas.
Recolectar objetos físicos.
Entrevistas con testigos
 Recopilación de la Información
FORMESE UN “CUADRO GENERAL” DE LA
SITUACION
Unos minutos de orientación visual al comienzo, le da a los
supervisores una mejor idea por dónde comenzar y qué
información buscar. Esto les permite ahorrar una gran
cantidad de tiempo después.
ENTREVISTA A LOS TESTIGOS
En el desarrollo de una entrevista, el supervisor debe
convencer al trabajador, de lo valiosa que es su ayuda
para la investigación del accidente y de que con la
investigación no se está buscando culpables del accidente,
sino que conocer las causas del accidente para
eliminarlas.
Esquema recomendado de una entrevista:
1. Entreviste en forma individual.
2. Entreviste en un lugar adecuado.
3. Haga que la persona se sienta cómoda.
4. Logre la versión personal del individuo.
5. Planteé las preguntas necesarias en el
momento oportuno.
6. Bríndele retroalimentación al testigo.
7. Tome nota oportuna de las informaciones
claves.
8. Utilice ayudas visuales.
9. Finalice en forma positiva.
10.Mantenga un contacto permanente.
 Recopilación de la Información
Solo se debería aplicar:

a. Cuando la información no se puede obtener de otra forma.

b. Cuando sea vital para el desarrollo de las acciones correctivas.

Metodología para la
reconstrucción de los
Hechos
1. Haga que la persona disponible mejor calificada, observe la reconstitución
2. Haga que el trabajador explique (que no los muestre) primero, paso a paso lo sucedido.
3. Asegúrese que las cosas se encuentren inactivas, aseguradas , tapadas, etc. Para poder
controlar cualquier fuente de energía que pueda encontrarse involucrada.
4. Haga que el trabajador repita el proceso, solo a medida que vaya paso a paso explicando lo
sucedido – NO SE DEBE TOCAR NI OPERAR.
5. Haga que el trabajador represente el accidente sólo hasta un cierto punto
6. El trabajador explica cuál es el paso siguiente, el observador lo aprueba y luego lo informa al
trabajador que puede proceder a ejecutar el proceso.
7. Dé por finalizada la reconstitución, tan pronto como haya obtenido la información que necesita.
NOTA: Antes de iniciar una reconstitución, asegúrese que la persona se encuentra emocionalmente
apta para cooperar y responder a sus indicaciones.
 Recopilación de la Información
LOS DIBUJOS Y LOS DIAGRAMAS
La ubicación de GEMA que se vio envuelta en el suceso
Los dibujos ayudan a visualizar lo que sucedió.
Los diagramas documentan una información importante.
Estos no deben ser una obra de arte, su propósito es incluir los
factores relevantes del incidente,
Los dibujos exactos son útiles para el caso se situaciones judiciales.
Para el caso de accidentes muy graves, puede ser necesario el uso
de un mapa a escala.
EXAMEN DEL EQUIPO
A menudo, las acciones de las personas son el resultado del uso de
equipos en mal estado o inadecuados.
El buen supervisor sabe lo que la gente necesita para hacer el
trabajo en forma productiva y segura.
Existen normas respecto a las condiciones de uso, en cuanto a las
protecciones, a las características de seguridad, etc. Los cuales
deben ser verificados por el supervisor.
REVISION DE LA DOCUMENTACION
Los documentos poseen información que puede ayudar a identificar
las causas básicas del problema.
 Los registros de capacitación.
 Registros y libros de mantenimiento.
 Programación.
 Prácticas y procedimientos de trabajo
FOTOS DEL ACCIDENTE
Fotografíe el lugar de los hechos desde todos los ángulos. Esto
ayuda a orientar a la gente en torno al incidente.
Emplee una secuencia de acercamiento. Primero tome una foto
para mostrar la escena general. A continuación obtenga una foto para
mostrar el equipo o lugar de trabajo.
Procure lograr buenas exposiciones. Aprenda a operar en forma
correcta las cámaras, a usar el flash y a manejar las lecturas del lente
para la luminosidad.
 ACCIDENTE DE PERSONA

DATOS DEL ACCIDENTADO

Nombre y Apellidos : NICANOR PALOMINO YANCE

DNI : 20563336
Edad : 44 años
Licencia Interna : 306789
Años de experiencia: 12 años y 15 años laborando en mina
Área que labora : Cancha Norte Nv. 1709, Operador de Scoop de 8am –
5pm
Jefe Directo : A. Erquinio
Hora del accidente : 12 de enero del 2014 a 14:20
Entidad : Mina La Galena RUC 6014562342 , distrito Yauli , Junin
con 500 trabajadores.
Reporte del incidente : Ing. José Blanco
 ACCIDENTE DE PERSONA
MANIFESTACION DEL ACCIDENTADO: NICANOR PALOMINO
Me encontraba bajando del Nv. 1750 hacia el Nv. 1709 para recoger el
scoop 091, en ese momento se produce Desprendimiento de Roca,
me pare a observar y en eso fue mas seguido el derrumbe y empecé a
correr la subida y cuando corría la subida miraba el derrumbe sin
percatarme el lado izquierdo que estaba el cable y cuando se vino
mas fuerte el derrumbe hizo que el cable se templara y no me di
cuenta, es donde el cable me levanta y luego me tira la piso y en ese
momento no me di cuenta que tenía fractura en pie, estuve sentado 3
minutos y cuando comencé a retirar mi pie derecho del cable y al
levantar mi pie izquierdo no pude mover es en ese momento que pedí
auxilio con la radio, en ese momento llegó el Sr. Pablo Pitancio a
socorrerme no pudo hacer nada porque estaba solo, esperamos a los
demás compañeros en eso llegó el Ing. U. Tapia y el Ing. J. Blanco
(supervisor) a socorrerme quienes a su vez pidieron mas apoyo para
evacuarme a la camilla para llevarme a la ambulancia y luego a la
Posta Médica y luego fui transferido a la Clínica Elera. donde
permanecí 5 días y me dieron 60 días de descanso médico .
PREGUNTAS AL ACCIDENTADO:
•Diga Ud. Si recibió instrucciones de Seguridad el día del
accidente y a cargo de quién?

Esta mañana no hubo charla, pero se realiza en forma

interdiario a cargo del supervisor y en forma rotativa con la
participación de todos.

•Diga Ud. Se pudo evitar el accidente y como?

Sí, si me hubiese percatado del cable pero mi
preocupación era más por el derrumbe.

•Tiene algo mas que agregar?

Si, tener más cuidado con el derrumbe y los cables.
 ACCIDENTE DE PERSONA
MANIFESTACION DE TESTIGOS:

Ser: Pablo Pitancio (Jesús Inga, Raúl Palomino, Cosme Garibay)

Describa como ocurrió el Accidente?

Estuve perforando en la quebrada con mi ayudante Gilberto Jorge, se
fue el aire durante la perforación luego salí para ver, en esos
momentos observé en piso a un lado la caja de Jumbo y templado el
cable de Energía, al observar es donde baje rápido hacía Bocamina
1709, avanzando un poco, detecte al maestro en el piso y me
llamaba, una vez cerca de inmediato agarré la camilla pensando
alzarlo y solo no podía, luego se presenta al frente del derrumbe mi
compañero, Jesús Inga quien no pudo pasar de inmediato al mismo
tiempo ya llegaban el Ing. De Seguridad y el Ing. José Blanco, con
quienes se bajó en camilla y con el apoyo de mis otros compañeros. Al
momento de llegar mi maestro me explicó lo que había sucedido;
según cuenta ya había pasado corriendo toda la zona cuando ya se
encontraba a unos 5 mts de la zona de derrumbe, el cable eléctrico se
tensó haciéndolo caer al maestro, ocasionando contusión fuerte en la
pierna izquierda.
 ACCIDENTE DE PERSONA

PREGUNTAS AL TESTIGO:
•Diga Ud. Si recibió instrucciones de Seguridad el día del
accidente y a cargo de quien?

Esta mañana no hubo charla, pero se realiza en forma

interdiario a cargo del supervisor y en forma rotativa con la
participación de todos.

•Diga Ud. Verifico el lugar donde se cayó el accidentado?

Sí, encontrando cable templado (tensionado) en piso por
la cantidad de carga que desplazo hacia abajo.

•Tiene algo mas que agregar?

No, eso es todo.
 Nv. 1750

15 m

AL PERCATARSE DEL Nv. 1709

DERRUMBRE EL SR.
NICANOR PALOMINO CORRE
HACIA SU COMEDOR ES CABLE
DONDE CABLE LO GOLPEA DE ALTA
EL PIE IZQUIERDO.
TENSIO
N
ACCIDENTE DE PERSONA
 VI. ETAPAS DE INVESTIGACION
CÓMO SE DEBEN INVESTIGAR INCIDENTES Y/O ACCIDENTES

2.INTEGRACIÓN DE DATOS I. SEGÚN EL TIPO

1.- Desprendimiento de rocas
Cuando se ha recopilado la máxima información posible
sobre el caso, se debe proceder al tratamiento y a la 2.- Operación de carga y descarga
valoración global de la información atendiendo a su 3.- Acarreo y transporte
fiabilidad y ligarla con el contexto total, que permite llegar a 4.- Manipulación de materiales
la comprensión del desarrollo del accidente. 5.- Caídas de personas
Se busca respuesta fidedigna a la pregunta de ¿Qué 6.- Operación de maquinarias
sucedió?. 7.- Perforación de taladros
8.- Explosivos
II. SEGÚN LA LESIÓN ANATÓMICA:
9.- Herramientas
1.- Contusiones
2.- Heridas 10.- Tránsito
3.- Traumatismo encéfalo craneano (T.E.C.) 11.- Intoxicación
4.- Traumatismos múltiples 12.- Energía eléctrica
5.- Quemaduras
6.- Asfixia (por: sofocación, compresión, enterramiento, 13.- Temperaturas extremas
ahogamiento) 14.- Succión de mineral / desmonte
7.- Mordeduras y picaduras 15.- Derrumbe, deslizamiento, soplado de mineral o
8.- Fracturas escombros
9.- Infecciones 16.- Desatoro de chutes, tolvas y otros
10.- Lumbago
11.- Hernia 17.- Falta de guardas /Protección de equipos
12.- Amputaciones estacionarios y en movimiento
13.- Intoxicaciones (por: gases, metales, no metálicos) 18.- Caída de rayos
14.- Electrocución 19.- Síntomas de ebriedad
15.- Cuerpos extraños
20.- Radiación
16.- Otros
III. SEGÚN EL ORIGEN 21.- Gaseamiento
1.- Condición subestándar 22.- Asfixia
2.- Acto subestándar 23.- No uso de EPP
IV. SEGÚN PREVISIÓN
24.- Otros (especificando el tipo de accidente).
1.- Previsible
 REPORTE PRELIMINAR INCIDENTE Y/O ACCIDENTE

Empresa: MINA LA GALENA

Incidente Accidente
Leve ( )
Bajo potencial ( ) Incapacitante ( x )
Alto potencial ( ) Fatal ( )

Fecha:12 de enero del 2014 Hora: 14:20 pm

Lugar exacto del incidente y/o accidente: Cancha Norte Nv. 1709, Operador de Scoop

Persona(s) involucrada (s): Pablo Tipo lesión: Fractura

Pitancio, Jesús Inga, Raúl Palomino,
Cosme Garibay
Equipo/ maquinaria/ sistema/ instalación involucrado(s): Cable de alta tensión

Testigo(s): Pablo Pitancio

Descripción del incidente y/o accidente: IDEM

Acciones inmediatas: IDEM

Persona que reporta: Ing. José Blanco Firma:

Fecha y Hora: 15:00 pm Cargo: Supervisor

Ser enviado a EHS a más tardar dentro de la hora (1 h.) de ocurrido el incidente y/o accidente
 VII. ETAPAS DE INVESTIGACION

CÓMO SE DEBEN INVESTIGAR INCIDENTES Y/O ACCIDENTES

3.DETERMINACIÓN DE LAS CAUSAS.
El objetivo es analizar los hechos con el fin de obtener
las causas del accidente, para responder a la pregunta
de ¿por qué sucedió?

CAUSAS INMEDIATAS
Actos Inseguros Condiciones inseguras
 Operación de equipo sin autorización  Guardas o barreras inadecuadas
 Falla para advertir  EPP inadecuado o inapropiado
 Operación a velocidades inseguras  Equipos, herramientas o materiales defectuosos
 Convertir dispositivos de seguridad en  Areas restringidas o congestionadas
inoperativos  Sistemas o señales de alerta inadecuados
 Remoción de dispositivos de salud y seguridad  Desorden, orden y limpieza pobre
 Uso de equipo defectuoso  Peligros de incendio o explosión
 Uso inapropiado de equipo de protección  Exposición al ruido
personal  Exposición a la radiación
 Carga inapropiada  Temperaturas extremas
 Ubicación inapropiada  Iluminación excesiva o inadecuada
 Técnicas de izaje inapropiadas  Ventilación inadecuada
 Posición inapropiada para la tarea  Identificación, rotulación de contenedores
 Mantener el equipo en operación  Otros:
 Juguetear
 Bajo la influencia de drogas, alcohol,
medicamentos
 Otros
 CAUSAS BÁSICAS DE ACCIDENTES
FACTORES PERSONALES FACTORES LABORALES
Capacidad física inadecuada A. Liderazgo y supervisión
 Altura, peso, fortaleza incompatible Políticas, prácticas, procedimientos inadecuados
 Movimiento restringido del cuerpo Conflictivo de objetivos, metas, estándares: planeamiento inadecuado o
 Alergias o sensibilidades programación inadecuada de instrucciones, orientación o entrenamiento
 Defectos en la visión, incluyendo problemas de percepción de la Instrucciones, documentos de referencia inadecuados
profundidad y problemas auditivos Inadecuada identificación y evaluación de pérdidas o exposición a las mismas
 Incapacidades respiratorias o impedimentos temporales Inadecuada igualdad entre calificaciones, experiencia y requerimientos laborales
Impedimentos en la capacidad mental (especificaciones hombre-tarea)
 Miedos o fobias Inadecuada retroalimentación sobre el desempeño
 Disturbios emocionales A. Ingeniería
 Desordenes mentales clínicos Inadecuada consideración de los factores ergonómicos humanos
 Impedimentos en los niveles de comprensión Estándares, especificaciones inadecuadas de equipos
 Juicio pobre o habilidad de razonar Diseño o controles de construcción inadecuadas
 Tiempo de reacción lento Evaluación inadecuada de los cambios
 Baja aptitud mecánica • Compras
 Fallas en la memoria  Especificaciones o requisiciones inadecuadas
Estresantes físicos  Investigación inadecuada sobre el material, equipo
 Lesión o enfermedad  Especificaciones inadecuadas a los vendedores
 Fatiga debido a las demandas o duración de las tareas  Manipuleo inadecuado de material
 Movimiento restringido  Identificación inadecuada de peligros
 Efectos adversos del abuso de  Métodos inapropiados de eliminación de basura
Estresantes mentales • Mantenimiento
Sobrecarga emocional Programa inadecuado de prevención
Actividades degradantes o sin importancia Revisiones, inspecciones y reportes
Instrucciones confusas Lubricación y servicio
Demandas conflictivas Ajuste/ensamblaje
Estar preocupados con problemas sin resolver, conflicto, frustración. Limpieza o pulimento
Trabajo repetitivo y aburrimiento Reemplazo/subsidios de partes
Enfermedades mentales • Herramientas y equipos
Falta de conocimiento  Estándares o especificaciones inadecuadas
Falta de experiencia  Disponibilidad inadecuada, inadecuados
Falta de consejería ajustes/reparaciones/mantenimiento/recuperación /y reclamos
Falta de supervisión • Estándares laborales
Falta de habilidades A. Desarrollo inadecuado de estándares
Instrucción inicial inadecuada B. Comunicación inadecuada de estándares
Prácticas inadecuadas C. Mantenimiento inadecuado de estándares
Desempeño inadecuado, falta de entrenamiento estructurado en el lugar de • Uso y desgaste
trabajo  Planeamiento inadecuado del uso
Actitud o nivel de motivación inapropiado  Extensión impropia del lapso de servicio, inadecuada inspección y o
 Acciones inapropiadas para ahorrar tiempo o esfuerzo monitoreo del ciclo de vida
 Esfuerzo inapropiado para evitar dolor o trabajos duros  Usado por staff no calificado o entrenado
 Enfoque inapropiado para conseguir atención  Empleado para el propósito incorrecto
 Presión de grupo errónea, supervisión inapropiada, ejemplo:  Usado en condiciones anormales o adversas
CAUSAS DEL ACCIDENTE EN EL Nv. 1709
CAUSAS BÁSICAS:
1.- Factor de Trabajo:
– Problemas de diseño.
2.- Factor Personal:
– Falta de habilidad.
CAUSAS INMEDIATAS:
1.- Condición Insegura:
– Instalaciones eléctrica por
el piso.
2.- Actos Inseguros:
– No señalizar o advertir.
Clasificación del Accidente.
– Según el Tipo
• Caída de Persona
– Según el daño Causado
• Daño a la persona
– Según el Origen
• Condición Insegura
– Según la Previsión
• Previsible.
 VII. ETAPAS DE INVESTIGACION

CÓMO SE DEBEN INVESTIGAR INCIDENTES Y/O ACCIDENTES

4.DESARROLLAR Y TOMAR MEDIDAS CORRECTIVAS

La investigación del accidente permite utilizar la
experiencia del hecho con fines preventivos para eliminar
las causas que motivaron el accidente.
Las medidas correctivas deben ser emitidas para los tres
niveles causales: causas inmediatas, causas básicas y
causas por déficit de gestión (falta o déficit de normas y/o
procedimientos).
Los correctivos para las causas inmediatas, deberán
darse al momento de la investigación,
independientemente de la emisión del informe.

MEDIDAS ADOPTADAS DESPUES DEL ACCIDENTE EN EL

Nv. 1709
•Realizar el diseño integral para la recuperación de canchas.
 VII. ETAPAS DE INVESTIGACION

CÓMO SE DEBEN INVESTIGAR INCIDENTES Y/O ACCIDENTES

5. ANALIZAR LAS CONCLUSIONES ,

RECOMENDACIONES y SEGUIMIENTO A LAS
MEDIDAS DE CONTROL.
Cada investigación debe ser analizada por el
siguiente nivel de la administración, por las
siguientes razones:
•Con el propósito de verificar que se haya
identificado y resuelto el problema en cuestión.
•Para decidir quién más debería estar en
antecedentes de estas gestiones.
•Analizar el porqué el programa de seguridad no le
ha otorgado un control adecuado al riesgo
involucrado.
•Esto se hace con el propósito de velar para que las
acciones tomadas se cumplan.

•También significa preocuparse que las acciones no

tengan efectos adversos inesperados e indeseados.
 VII. ETAPAS DE INVESTIGACION
CIERRE DE INFORME
 ANALIZAR LAS CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES.
 DESARROLLAR E IMPLEMENTAR ACCIONES
PREVENTIVAS Y/O CORRECTIVAS Y SU SEGUIMIENTO.
 PROCESAMIENTO DE RESULTADOS.
Es el análisis de las circunstancias de los accidentes, es de
acuerdo con la norma ANSI Z16.2 con los siguientes factores
claves
NATURALEZA DE LA LESIÓN.- La clase de lesión física
sufrida.
PARTE DEL CUERPO.- La parte del cuerpo de la persona
lesionada que fue afectada por la lesión.
ORIGEN y/o FUENTE DE LA LESIÓN.- El objeto, la exposi­ción,
la sustancia o el movimiento del cuer­po que directamente produjo
la lesión.
CLASE DE ACCIDENTE.- El hecho que directamente provocó la
lesión.
PARTE DEL AGENTE.- La parte específica del agente del
accidente que fue peligrosa.
CONDICIÓN SUBESTANDAR.- La condición o circunstancia
que permitió o que oca­sionó el accidente.
ACTO SUBESTANDAR.- La violación de un proce­dimiento de
seguridad comúnmente aceptado que directamente permitió u
 VII. ETAPAS DE INVESTIGACION
GUIA REFERENCIAL
Parte del cuerpo Naturaleza de la lesión
Cabeza y cuello  Cuerpo extraño  Esfuerzo y
 Cuero cabelludo  Cara  Corte esguince
 Ojos  Cráneo  Contusiones  Fractura
 Boca, dientes  Otras  Amputación  Quemadura por
 Cuello  Hernia calor
Extremidades superiores  Dermatitis  Quemadura por
 Hombro  Muñeca  Choque eléctrico producto químico.
 Brazos  Mano  Aplastamiento  Envenenamiento
 Codo  Dedos  Otros
 Antebrazo  Otras Clase de Accidente
Cuerpo  Golpeado por  Contacto con
Espalda Ingle  Golpeó contra temperaturas
Pecho Otras  Atrapado entre, extremas
Abdomen dentro, sobre  Contacto con
Extremidades inferiores  Caída al mismo corriente eléctrica
Cadera  Tobillo nivel  Contacto con
Muslo  Pies  Caída de distinto radiación ionizante
Pierna  Dedos nivel  Contacto con
Rodilla  Otras  Sobreesfuerzo sustancia
 Movimientos peligrosa
repetitivos (inhalación,
absorción,,
ingestión)
 PROBLEMA 1

El operario de una sierra circular, estiró el

brazo sobre la sierra , mientras ésta
giraba, para levantar un resorte , su mano
tocó la hoja ,que no tenía resguardo , se
laceró gravemente el dedo pulgar.
 FACTORES CLAVES DEL
ACCIDENTE 1
• NATURALEZA DELA LESIÓN: Laceración.
• PARTE DEL CUERPO: Dedo pulgar
• ORIGEN DE LA LESIÓN: Sierra circular
• CLASE DE ACCIDENTE: Golpeó contra
• PARTE DEL AGENTE: Hoja de la sierra
• CONDICIÓN SUBESTANDAR : Sin resguardo
• ACTO SUBESTANDAR : Máquina en movimiento
 PROBLEMA 2

Se perdió el control de una carretilla cuando

una de sus ruedas tocó un trozo de madera
que sobresalía hacia el pasillo. El vehículo
se salió del pasillo y golpeo al operario de
una máquina, fracturándole la pierna entre el
tobi­llo y la rodilla.
 FACTORES CLAVES DEL
ACCIDENTE 2
1. Naturaleza de la lesión.- Fractura.
2. Parte del cuerpo.- Tercio inferior de la pierna.
3. Origen y/o fuente de la lesión.- Carretilla y madera
4. Clase de Accidente.- Golpeado por.
5. Parte del agente.--No determinado, no hay.
6. Condición sub estándar.- madera incorrectamente
ubicada.
7. Acto sub estándar.- Ubicación insegura del
material
 GP: Gerente de
Producción
REGISTRO N° REG-SST-001 GG: Gerente General

Revisado: Versión:
GP 00
REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
Aprobado
Fecha:
:
………………
GG

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

DOMICILIO (Dirección,
RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC distrito,
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
departamento, provincia)

Mina La Galena 6014562342 Yauli , Junin Extractiva 500

DATOS DEL TRABAJADOR :

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD
NICANOR PALOMINO YANCE 20563336
44
TIEMPO DE
ANTIGÜEDAD EXPERIENCIA N° HORAS TRABAJADAS EN LA
PUESTO DE SEXO TURNO TIPO DE
ÁREA EN EL EN EL JORNADA LABORAL
TRABAJO F/M D/T/N CONTRATO
EMPLEO PUESTO DE (Antes del accidente)
TRABAJO
Cancha
Operador de
Norte Nv. 15 m T 12 6
Scoop
1709,
INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

MODELO DE
FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL FECHA DE INICIO DE LA
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
ACCIDENTE INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

REGISTRO DE
12 01 2014 2.20 Cancha Norte Nv. 1709,
Nº DÍAS DE Nº DE
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE
MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE DESCANSO TRABAJAD.
TRABAJO
MÉDICO AFECTADOS
ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL

ACCIDENTES
LEVE INCAPACITANTE
X MORTAL
TEMPORAL
X
TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE 60 1

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

 Naturaleza de la lesión:
 Parte del cuerpo:
 Origen de la lesión:
 Clase del accidente:
 Agente del accidente:
 Acto sub estándar:
 Condición sub estándar:
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

MEDIDAS CORRECTIVAS

Completar en la fecha de
FECHA DE EJECUCIÓN ejecución
propuesta, el ESTADO de la
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
implementación
de la medida correctiva (realizada,
D M AÑO pendiente, en ejecución)

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Ing. José Blanco Cargo: supervisor Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

 Taller 1
DATOS DEL ACCIDENTADO
 Nombre y Apellidos : Henry Canales Gómez
 DNI: 18563336
 Edad : 34 años
 Años de experiencia: 1 año
 Área que labora: Taller de mecánica, Ayudante de
mecánica de 8am-5pm
 Jefe Directo: Carlos Hinojosa C.
 Hora del accidente: 12 de Marzo del 2014 a 15:20 pm
 Entidad: Mecánica LOS MOTORES SAC, RUC
6414562342, distrito La Victoria, Lima con 15
trabajadores.
 Reporte del incidente : Ing. José Lima Tapia , supervisor
 Taller 1
El accidente se produjo en el taller B. El mecánico, Carlos Hinojosa Chávez,
se encontraba debajo de la máquina W2, realizando cambio de aceite. Y para
recolectar el aceite usado, utilizaba un bidón de 2 litros que apoyó al borde del
pasillo.
Eduardo López Meza, conductor de la moto elevadora, se dirigía a expedición;
como el pasillo habitual estaba obstruido, cruzó el taller B. El pasillo tiene un
ancho de 1,60 metros y la moto elevadora 1,40 metros. Una chapa de la
carrocería estaba doblada y sobresalía. Durante el paso, golpeó el bidón y
desparramó en contenido en el suelo.
Poco después, llegó el ayudante de mecánica, Henry Canales Gómez, llamado
por su jefe, Carlos Hinojosa. Al acercarse, resbaló con el aceite, cayó y su
brazo sin cubrir, golpeo sobre un caño para vapor no aislado. Hinojosa se
quemó la mano derecha y parte del brazo, en ese momento el Sr. Carlos
socorrió pero no pudo hacer nada porque la quemadura era de segundo grado,
esperamos al Ing. José Lima Tapia ( supervisor) quien me evacuó a la camilla
y llevó a la ambulancia y luego a la Posta Médica en donde fui transferido por
mi gravedad a la Clínica Daniel A. Carrión, donde permanecí 2 días y me
dieron 20 días de descanso médico.

1. Carlos Realiza cambio de
aceite en máquina W2
2. Carlos Utiliza Bidón de 2 litros
para recolectar Aceite
3. Carlos Apoya el Bidón en el
Pasillo
4. Eduardo se dirige a Expedición
en el moto elevador
5. El Paso habitual está Obstruido
6. Eduardo Cruza el Taller B
7. Eduardo pasa por el Pasillo del
Taller B de 1,60 metros
8. Moto elevador de Ancho 1.40
metros
9. Chapa sobresale del Moto
elevador .
10. Moto elevador golpea al Bidón
11. Contenido del Bidón
desparramado
12. Llega Henry llamado por Carlos
13. Resbala Henry con el Aceite
14. Caída de Henry
15. Brazo sin Cubrir de Henry
16. Caño de Vapor no Aislado
17. Henry apoya el Brazo en el Caño
18. Quemadura de Henry
 Taller 2
DATOS DEL ACCIDENTADO

Nombre y Apellidos : Rafael Cemece Ruiz

DNI : 20223576
Edad : 32 años
Trabajo efectuado : Electricista
Años de experiencia : 8 años
Área que labora : Mantenimiento eléctrico
Jefe Directo : Luis Baca contreras
Hora del accidente : 20/03/14; 11:20 am
Entidad: Mantenimientos LUMEN SAC, RUC 6411562342,
distrito La Perla, Callao, Lima con 10 trabajadores.
Reporte :Luis Baca contreras; supervisor
 TALLER 2
La cuadrilla de mantenimiento eléctrico se disponía a realizar tareas de mantenimiento
preventivo en líneas eléctricas de media tensión (13.2 Kw) de la SE N-25 en poste de
50 pies de altura. Para ello se procedió a realizar, entre otras, las siguientes tareas:
Apertura del seccionador de 13.2 Kw ( Supervisor, Ing. Luís Baca Contreras.), con la
finalidad de eliminar la tensión en las líneas eléctricas a mantener. En este caso, el
seccionador no se apertura totalmente por un fallo mecánico, lo que no permitió el corte
efectivo de corriente en las líneas. Ninguno de ellos se percató del fallo en el
seccionador.
Posteriormente, se procedió a realizar la prueba de ausencia de tensión con un
“detector de tensión”. El instrumento indicó erróneamente que no había tensión en la
línea. Ello se debió a que la pila alcalina estándar de 9V del instrumento se encontraba
sin carga, lo cual originó que el instrumento no emitiera la señal de alerta. El Supervisor
fue quien debió realizar la prueba, no obstante designó al Sr. Carlos Vela Alzamora
ayudante; para realizarla, quien no realizó la prueba previa para verificar la operatividad
del instrumento de medición.
El Supervisor no realizó la conexión a tierra en la zona de trabajo.
El permiso de trabajo fue firmado solo por el Supervisor, sin verificar que todas las
condiciones de seguridad hubieran sido implementadas en el lugar. Tras firmar el
permiso de trabajo, dio la autorización para el inicio de los labores y se dirigió a
continuar con sus actividades de rutina.
Tras ello, el Sr. Rafael Cemece Ruiz, con el apoyo del ayudante, ascendió al poste
para realizar la limpieza de los aisladores. Al realizar la limpieza del aislador superior
sufrió la descarga eléctrica. (Aparentemente el primer contacto fue con su mano
derecha). El Sr. contaba con los EPP necesarios para la realización de la tarea. (La cual
debe realizarse sin tensión).
Recolección de Información
GRACIAS……