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MANUAL DE PSICOPATOLOGÍA

Edición revisada
Amparo Belloch
Bonifacio Sandín
Francisco Ramos

Volumen II
Trastornos del estado
de ánimo: Aspectos
clínicos 9
Carmelo Vázquez • Jesús Sanz

Sumario
I. Historia conceptual
A. De la «melancolía» a la «depresión»
B. De la «locura maniacodepresiva» a la «bipolaridad»
II. Conceptos generales
III. Clasificación de los trastornos anímicos
A. Dicotomías descriptivas
B. Clasificaciones empíricamente basadas: Hacia el DSM-V
C. La clasificación del DSM-IV
IV. Trastornos depresivos
A. Síntomas depresivos
B. Clasificación y cuadro clínico
C. Curso
D. Epidemiología
E. Evaluación de la depresión
F. Diagnóstico diferencial
G. Complicaciones
V. Trastornos bipolares
A. Síntomas de la manía
B. Clasificación y cuadro clínico
C. Curso
D. Epidemiología
E. Evaluación de la manía
F. Diagnóstico diferencial
G. Complicaciones
VI. Resumen de aspectos fundamentales
VII. Términos clave
VIII. Lecturas recomendadas
IX. Referencias bibliográficas
234 Manual de psicopatología, vol. II

I. HISTORIA CONCEPTUAL familiar, su curso y su gravedad (Perris, 1985): los maníaco-


depresivos tendrían una mayor historia de antecedentes de
A. DE LA «MELANCOLÍA» A LA «DEPRESIÓN» enfermedad, menor gravedad y un curso menos crónico que
el de las personas con esquizofrenia. Sin embargo, el térmi-
Los sentimientos de abatimiento o de depresión son viejos no «maniacodepresivo» de Kraepelin incluía cuadros que
compañeros de la raza humana y seguramente, en sus for- hoy denominaríamos depresión mayor, distimia, trastorno
mas menos graves, tienen unas funciones filogenéticas adap- bipolar o ciclotimia. En palabras del propio autor, se in-
tativas como, por ejemplo, recabar la atención y el cuidado cluían «todos los casos de excesos en la afectividad». Era, por
de los demás (Gilbert, 1992), constituir un modo de comu- lo tanto, un concepto enormemente amplio y desde poco
nicación de situaciones de pérdida o separación, o ser un después de su publicación recibió críticas por parte de Adolf
modo de conservar «energía» para poder hacer frente a ulte- Meyer (uno de los pioneros de la psiquiatría americana) e
riores procesos de adaptación (Whybrow, Akiskal y McKin- incluso por compatriotas del propio Kraepelin como Karl
ney, 1984). Pero estar triste no siempre es una emoción Jaspers. Veremos que las clasificaciones actuales acotan mu-
adaptativa. En ocasiones, bien por su duración, por su fre- cho más el concepto de depresión y no se restringe a formas
cuencia, por su intensidad o por su aparente «autonomía», tan graves, amplias e incapacitantes como a las que hacía
estos sentimientos pueden interferir extraordinariamente referencia el concepto kraepeliniano de melancolía.
con la capacidad adaptativa de la persona que los sufre. Pue- Para Kraepelin las causas de la enfermedad maníaco-de-
den llegar a ser, en definitiva, patológicos. presiva eran innatas e independientes de causas sociales o
La descripción de la tristeza está ya reflejada en el Anti- psicológicas. Una posición que muchos otros autores de
guo Testamento (por ejemplo, Libro de Job, hacia el siglo aquella época, como el propio Meyer e incluso Freud (véase
XV a. C.). En otros textos bíblicos (hacia el siglo VIII a. C.) su obra Duelo y Melancolía, 1917) no compartían. De he-
también queda constancia de estos sentimientos cuando se cho, como veremos más adelante, la clasificación y defini-
narran los graves episodios de tristeza y melancolía de Saúl ción de los trastornos afectivos ha ocupado debates intermi-
quien, aunque inicialmente respondía a la terapia musical nables en la psiquiatría durante más de 50 años que ahora
de su hijo David, finalmente llega a un estado de enajena- parecen estar más amortiguados por el consenso clasificato-
ción e intenta dar muerte a su hijo. Así pues, la incapacita- rio que estamos viviendo desde hace pocos años.
ción y la locura es algo que desde siempre se asociaba a esta-
dos que posiblemente hoy podríamos llamar depresión.
Los intentos más remotos de comprender «científica- B. DE LA «LOCURA MANIACODEPRESIVA»
mente» la depresión se deben a Hipócrates (siglo IV a. C.). A LA «BIPOLARIDAD»
Hipócrates emplea el término genérico de «melancolía»1
para dar cuenta de estos estados de inhibición y tristeza que, Al proponer el término de locura maniacodepresiva, Krae-
por cierto, su coetáneo Aristóteles (siglo IV a. C.) va a reco- pelin recogía la tradición de autores de mediados del siglo
ger en algunos escritos para relacionarlos con personas espe- XIX como el alemán Kahlbaum3, y los franceses Falret y Bai-
cialmente sensibles e inteligentes. Para Hipócrates, la me- llarger, quienes prácticamente al mismo tiempo describie-
lancolía se debe a desequilibrios en la secreción de bilis ron formas cíclicas o «circulares» de locura. Es decir, formas
negra, o bien a una mala combustión de esta sustancia den- de enfermar en las que se alternarían estados de depresión y
tro del organismo que daría lugar a restos tóxicos; de hecho, de manía (es decir, estados de gran euforia y excitación psi-
el término proviene del griego melaina chole (bilis negra). cológicas).
Esta concepción humoral de los trastornos mentales se con- El término «manía» tiene su origen también en los escri-
servará prácticamente intacta en la medicina occidental has- tos de Hipócrates; pero, a diferencia de su uso actual, el
ta el siglo XIX (Vázquez, 1990a). Aunque el término melan- término no estaba relacionado con el estado de ánimo, sino
colía era la etiqueta diagnóstica más usada, la palabra que se utilizaba para describir a pacientes con estados deli-
«depresión» se comienza a utilizar con frecuencia durante el rantes psicóticos que, a diferencia del denominado «deli-
siglo XIX, y ya a principios del siglo XX se emplea como tér- rio», cursaban sin fiebre. Posiblemente este término englo-
mino diagnóstico con bastante asiduidad (Jackson, 1985). baba muchos cuadros que hoy podríamos clasificar en un
El cambio conceptual fundamental lo proporciona el buen número como «esquizofrenias», pero es algo difícil de
psiquiatra alemán Kraepelin a finales del siglo XIX. En la 6.a comparar. Fue Areteo de Capadocia (siglo II d. C.) quien
edición de su influyente manual de psiquiatría (1896) dife- varios siglos después de Hipócrates describió casos de agita-
renció la demencia precoz (llamada esquizofrenia poco des- ción maníaca e inhibición alternantes en una misma perso-
pués por Bleuler) de la enfermedad maniacodepresiva2. Estas na. Siguiendo la ortodoxia teórica hipocrática, Areteo
dos enfermedades básicas se diferenciarían por su historia atribuía esta condición a desequilibrios humorales.
1
En la actualidad parece claro que el concepto hipocrático de melancolía englobaba
3
cuadros muy diversos, incluso trastornos que hoy clasificaríamos como esquizo- Por cierto, el también alemán Kahlbaum fue quien acuñó los términos de «distimia»
frenias. —para referirse a melancolías crónicas— y de «ciclotimia» —para referirse a un estado
2
Kraepelin reservó el término de «melancolía» para referirse a las depresiones de la con cambios y oscilaciones en el estado de ánimo—, que aún hoy conservan estos
senectud. significados, como veremos más adelante.
Capítulo 9 Trastornos del estado de ánimo: Aspectos clínicos 235

Aunque van apareciendo ocasionalmente descripciones paciente). Aunque aún existen ciertos problemas sobre la
de estados de locura en los que se alternan estados de ánimo validez de esta distinción (véase Andreasen, 1985; Keller,
deprimidos y agitados o expansivos, es a mitad del siglo XIX 1987), con el DSM-IV (APA, 1994) se reconoce por prime-
cuando, efectivamente, la observación durante años de pa- ra vez la utilidad de distinguir entre estas dos entidades al
cientes internados en hospitales permite a los franceses Fal- permitir clasificar con categoría propia a los Bipolares II
ret y Baillarger describir con más precisión pacientes que (véase la Figura 9.3 y la Tabla 9.4).
presentan síntomas depresivos y maníacos de forma circular Ahora bien, como señala Cohen (1992), todavía hoy se
(Jackson, 1986; Perris, 1985). Esta observación seguramen- desconoce la fisiopatología y la etiología del TB, y posible-
te influyó decisivamente en la concepción de Kraepelin al mente bajo este término se encubren varios trastornos dife-
acuñar el concepto algo impreciso de «locura maníaco-de- rentes que hoy día no somos capaces de identificar.
presiva» bajo la que, como hemos visto, incluía también ca-
sos de depresión no circulares que hoy día diagnosticaríamos
como «depresión mayor» o como «distimia». II. CONCEPTOS GENERALES
El también psiquiatra alemán Karl Leonhard, en 1957,
fue el primero en separar los trastornos afectivos en «bipo- El estado de ánimo deprimido es una de las condiciones de
lar» (personas con trastornos maníaco-depresivos o circula- malestar psicológico más frecuentes de los seres humanos.
res) y «monopolar» (personas con historia sólo de depresión Autores como Perris (1987) o Klerman (1987) han sugerido
o sólo de manía), superando así el vago concepto genérico que a la «era de la angustia» (los años cincuenta) le ha suce-
de «maniacodepresivo». Esta propuesta, aunque con algunas dido la «era de la depresión» (los años ochenta). De hecho,
sutiles modificaciones, ha tenido una enorme aceptación y la depresión es el diagnóstico clínico que se emplea con más
se ha impuesto finalmente en la concepción clasificatoria frecuencia y el que potencialmente tiene más peligro de
actual de los trastornos anímicos. Muy pocos años después mortalidad debido a las conductas suicidas.
de su propuesta, esta distinción quedaría validada por los Sin embargo, sentirse triste o deprimido no es un sínto-
estudios de Perris en Suecia y Angst en Suiza, o Winokur en ma suficiente para diagnosticar una depresión. Esta distin-
EE.UU. (véase el excelente repaso histórico de Perris, 1985), ción es importante, pues la depresión entendida como sínto-
con lo que el término «bipolar» quedaría definitivamente ma (es decir, sentirse triste) está presente en la mayor parte
incorporado a los sistemas de clasificación para hacer refe- de los cuadros psicopatológicos (por ejemplo, esquizofrenia,
rencia a todos los casos en los que curse o haya cursado un obsesiones, etc.) y en otras condiciones médicas (véase la
síndrome de manía o de hipomanía. Figura 9.1), sin que por ello constituya un síndrome depre-
Desde los años setenta, en EE.UU. se ha venido utili- sivo, es decir, un conjunto covariante de síntomas relaciona-
zando la distinción entre Bipolar I y Bipolar II (por ejem- dos (tristeza, insomnio, pérdida de peso, etc.). Por tanto, si
plo, Depue y Monroe, 1978). Los primeros serían aquellos empleásemos el estado de ánimo como único criterio para
casos en los que ha existido algún episodio de manía, mien- definir la depresión incurriríamos en un exceso de falsos
tras que en los segundos habrían existido simplemente epi- diagnósticos positivos. Así pues, además del estado de áni-
sodios de hipomanía (es decir, episodios menos graves que mo depresivo hemos de emplear otros criterios simultáneos,
no llegan a interferir seriamente con la vida cotidiana del pues la depresión clínica ha de concebirse como un síndrome.

 


    
 
 
  
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Figura 9.1. Diagnóstico diferencial de la tristeza o estado de ánimo deprimido.


236 Manual de psicopatología, vol. II

En segundo lugar, no resulta fácil diferenciar la depresión prácticamente ninguna de estas etiquetas resiste un examen
clínica de los estados de ánimo depresivos más o menos tran- científico riguroso. A continuación analizaremos brevemen-
sitorios y cotidianos. Los teóricos de la depresión no han lle- te algunas de las dicotomías que han sido más empleadas a
gado a un acuerdo respecto a las fronteras que delimitan una lo largo de las pasadas décadas para clasificar los trastornos
respuesta depresiva «normal» de una respuesta depresiva «pa- afectivos (véase una revisión general en Vázquez, 1990c;
tológica». Para algunos autores, los estados depresivos simple- Vázquez y Sanz, 1991).
mente varían en una única dimensión, en un continuo de gra-
vedad, de tal modo que los cuadros depresivos se diferenciarán
sólo por la intensidad cuantitativa de los síntomas (Beck, 1. Endógena-reactiva
1976; Goldberg y Huxley, 1992); así, la depresión normal
Esta distinción, ya apuntada por Moebius en el siglo XIX
cotidiana que todos padecemos cuando experimentamos al-
(Whybrow y cols., 1984), creó mucha polémica en los años
gún suceso negativo sería básicamente similar, aunque de me-
veinte y treinta de nuestro siglo. El debate se originó, en
nor intensidad, a la depresión de una persona que busca ayu-
parte, por la contraposición de una visión freudiana con la
da profesional. Los defensores de esta posición se basan en
kraepeliniana. Es decir, la discusión entre causas psicológi-
análisis estadísticos (por ejemplo, análisis discriminante) que
cas frente a causas biológicas, respectivamente. Quizá tam-
muestran que bajo las puntuaciones de los diferentes subtipos
bién el tipo diferente de pacientes que veían psiquiatras
depresivos en diversas escalas en realidad subyace una distri-
como Kraepelin en hospitales era muy diferente (más gra-
bución unimodal, lo que parece efectivamente sugerir la idea
ves, más crónicos, menos reactivos ante acontecimientos
de un continuo (Kendell, 1976). Los defensores del conti-
externos) que los pacientes típicamente menos graves de las
nuo, entre los que nos encontramos los autores de este capí-
consultas privadas psicoanalíticas (Goodwin y Guze, 1989).
tulo, proponen que tanto las depresiones subclínicas como las
El eje endógeno-reactivo alude a una supuesta distinción
clínicas comparten muchos factores sintomatológicos y etio-
entre depresiones biológicas (o endógenas) y depresiones psicoso-
lógicos (por ejemplo, factores estresantes); sin embargo, en la
ciales (o reactivas). Sin embargo, esta distinción etiológica no
decisión de buscar ayuda de un profesional intervienen varia-
tiene ningún apoyo empírico sustancial; por ejemplo, muchos
bles ajenas a la propia patología, como pueden ser el sexo o el
estudios han demostrado que las depresiones de aquellas per-
nivel socioeconómico (Sanz y Vázquez, 19XX).
sonas que reciben el diagnóstico de «depresión endógena» han
Para otros autores, por el contrario, la depresión normal
padecido factores estresantes ambientales en la misma intensi-
difiere cualitativamente de la depresión patológica (Akiskal,
dad que aquellas otras a quienes se les diagnostica una «depre-
1983; Andreasen, 1985). A diferencia de los estados norma-
sión reactiva» (Paykel, 1979). Esto nos conduce a la conclu-
les de tristeza, la depresión clínica impregnaría todos los as-
sión de que la existencia o no de precipitantes psicosociales es
pectos del funcionamiento de la persona y, en cierto modo,
irrelevante para distinguir subtipos de depresión o para efec-
el estado de ánimo parece tener vida en sí mismo, autono-
tuar cualquier clasificación de los trastornos afectivos.
mía, de modo que apenas reacciona ante sucesos externos y
Diversos estudios empleando técnicas multivariadas han
parece «independiente» de la voluntad de la persona que lo
demostrado que, en realidad, cuando los clínicos emplean la
padece (véase Whybrow y cols., 1984). No obstante, es dis-
distinción endógena-reactiva lo que hacen es sencillamente
cutible que esta distinción cualitativa entre la tristeza nor-
distinguir dos subtipos de depresión que difieren entre sí por
mal y patológica sea útil clínicamente o en la investigación.
sus síntomas, pero no por su etiología: las depresiones «endó-
Como veremos más adelante, se han efectuado muchos
genas» —en la actualidad llamadas melancólicas, como ex-
intentos para hallar subgrupos de pacientes que pudieran
pondremos más adelante— serían aquellas con mayor sinto-
diferir en la etiología, la respuesta al tratamiento, la conste-
matología vegetativa (pérdida de peso, insomnio terminal,
lación de síntomas que presentan e incluso en sus caracterís-
retardo psicomotor, etc.) y más síntomas graves, como el
ticas bioquímicas.
suicidio, y más recurrentes.
Mientras que la denominada «depresión endógena» tie-
ne una razonable validez si nos atenemos a este patrón espe-
III. CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS ANÍMICOS
cífico de síntomas, existe un apoyo empírico escaso que justi-
fique el término de «depresión reactiva». Así pues, en la
A. DICOTOMÍAS DESCRIPTIVAS
mayor parte de los trabajos de investigación se distingue en-
tre «depresiones endógenas» y «depresiones no endógenas»,
¿Cuántas depresiones hay? Las respuestas a esta pregunta
dejando así de lado el concepto de reactividad que fue tan
han generado una polémica sin fin en la psicopatología y
empleado en las décadas de los cincuenta y los sesenta.
psiquiatría de nuestro siglo (Perris, 1985; Andreasen, 1985;
Jackson, 1986). Perris (1987), en un recuento un tanto iró-
nico, ha contabilizado hasta 53 subtipos diferentes de de- 2. Psicótica-neurótica
presión que a lo largo de la historia se han propuesto (por
ejemplo, «enmascarada», «existencial», «juvenil», «alcohóli- Esta distinción, que ha originado debates semejantes a los
ca», «endorreactiva», «melancólica», «poséxito», «menstrual», anteriores y que también se han prolongado hasta hace
«endógena», «reactiva», «biológica», «psicológica», etc.). Pero pocos años, ha sido muy popular en la tradición clínica

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