Pía Barrios Garcés

Fonoaudióloga
I. DATOS PERSONALES
 Nombre: ………………………………………………………………………………………………..…………… Edad: ………….
 Ocupación: ……………………………..……… Fono: ……………………………. RUN: ………………………………………
 Fecha de evaluación: …/…/… Procedencia: ………………. Domicilio: ……………………..……………………..
 Motivo de consulta: …………………………………………………………………………………..……………………………..
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 Derivado por: ………………………………………..………………………………………………………………………………….
 Utiliza audífonos: SI / NO Observaciones: ……………………………………………………….………………………..

II. SINTOMATOLOGÍA
¿Presenta dificultades al percibir el sonido? SI NO OD OI
¿Presenta acúfenos o tinnitus? SI NO OD OI
¿Presenta dificultad para oír una conversación? SI NO
¿Utiliza lectura labiofacial para comprender una conversación? SI NO
¿Presenta dolor de oídos? SI NO OC FR OD OI
¿Le parece tener un oído tapado? SI NO OD OI
¿Ha presentado otorrea (supuración)? SI NO OD OI
¿Le ha sangrado el oído? SI NO OD OI
¿Se marea continuamente? SI NO
¿Se ha caído sin motivo aparente? SI NO
¿Alguna patología auditiva? SI NO ¿Cuál?

III. EVOLUCIÓN
¿Desde cuándo presenta dificultades?
¿A qué lo atribuye?
El inicio fue: Repentino Abrupto
Ahora como se encuentra: Peor Mejor Sin cambios

IV. HÁBITOS GENERALES

¿Se realiza lavados de oído clínicos? SI NO Frecuencia:
¿Realización de técnicas caseras? SI NO ¿Cuál?
Utensilio de limpieza SI NO ¿Cuál?

V. OTOSCOPÍA
CAE
INDICADOR OÍDO DERECHO OÍDO IZQUIERDO
Presencia de inflamación
Presencia de tapón ceroso SI NO
Oclusivo (O) o Parcial (P)
MT
 Líquido
Vascularizada
Otomicosis
Miringoesclerosis
C.P.A. C.P.I. C.A.S. C.A.I.
Perforación SI NO

VI. ANTECEDENTES MÓRBIDOS:

Familiares con problemas de audición SI NO ¿Quién?:
Perforación timpánica: SI NO OD OI Desde:
Enfermedades crónicas: SI NO ¿Cuál?:
Intervenciones quirúrgicas: SI NO ¿Cuándo? ¿Por qué?
Medicamentos: SI NO ¿Cuáles?

VII. UTILIZACIÓN DE AUDÍFONOS:

Adaptación: Monoaural Biaural
Fecha: / /
Características audífono:
Modelo/Marca:
Fecha de mantención: / / Último control médico: / /

OBSERVACIONES:……………………………………………………………………………………………………………………………
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