Ficha N°

Ficha Pacientes/Solicitud lavado de oidos

1.Identificación.

Nombre: Edad:

Ocupación: Teléfono:

2.Antecedentes mórbidos.

¿Enfermedades SI NO ¿Cuál?
crónicas?

Fármacos SI NO ¿Cuál?

¿Diagnóstico SI NO ¿Cuál?
audiológico?

¿Exámenes SI NO ¿Cuál?
audiologicos?

¿Usuario de audífono? SI NO ¿Cuánto tiempo? ¿Oído?

3.Antecedentes auditivos.

Hipoacusia. SI NO Perforación timpánica SI NO

OD OI

Tinnitus SI NO Mareo SI NO
OD OI Asociado ________

Plenitud SI NO Exposición a ruidos. SI NO

ótica OD OI Tiempo______

Otalgia SI NO Prurito SI NO
OD OI OD OI

Otorrea SI NO Otitis SI NO
OD OI OD OI

Otorragia SI NO Antecedentes familiares SI NO

OD OI de hipoacusia.
4.Otoscopia.

Pabellón IZ Normal otros:

Pabellón DER Normal otros:

CAE Izquierdo Normal Estenosis Agenosis Exostosis

CAE Derecho Normal Estenosis Agenosis Exostosis

Sullyvan OI l ll lll obs:

Sullyvan OD l ll lll obs:

Cuerpo extraño SI OD / OI NO obs:

MT Izquierda Normal Cicatrizal Inflamada Perforada/ Abombada/

Retraida

MT Derecha Normal Cicatrizal Inflamada Perforada/ Abombada/

Retraida

5.Derivaciones.

Lavado de oidos SI NO

Audiometría SI NO

Impedanciometría SI NO

Otro profesional SI ¿Cuál? NO

OBSERVACIONES:_________________________________________________________
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INDICACIONES:____________________________________________________________
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