ANAMNESIS DE LENGUAJE

1.- DATOS DEL NIÑO

Nombres y Apellidos

Fecha de Nacimiento

Edad

Sexo

Lugar de Nacimiento

Dirección

Teléfono de casa

Escolaridad

Colegio

Madre Edad:

Teléfonos / Correo Electrónico

Padre Edad:

Teléfonos / Correo Electrónico

Hermanos

Personas Responsables del niño

2.- MOTIVO DE CONSULTA

3.- OBSERVACIONES
 EVALUADO POR: FECHA:

4.- HISTORIA DEL DESARROLLO

4,1 PRENATAL

Reacción de los padres ante el embarazo:

Papá:

Mamá:

¿Hubo dificultad en la
concepción?:

¿El embarazo transcurrió bajo vigilancia médica? ¿Quién atendió el parto?

¿Dónde?

¿Durante el embarazo la madre tuvo y/ó presentó alguno de los siguientes

indicadores?:

Rubeol
a Drogadicción

Amenaza de Aborto Accidentes

Anemi
Alcoholismo a
 Estado emocional Medicación

Otros:

4,2 PERINATAL

¿El parto fue natural ó inducido?

¿Estuvo anestesiada la madre durante el parto?

¿Es gemelo? ¿Nació primero?

Nació con el cordón umbilical alrededor del cuello?

¿Tuvo problemas de Respiración?

¿Lloró enseguida?

¿Tenía color normal?

¿Usó oxígeno?

¿Cuáles fueron los resultados del test de Afgar?

¿Cuánto pesó al nacer?

Cuando el niño es llevado al hogar, ¿estuvo sin dificultad las primeras semanas y/ó primeros meses?

5.- DESARROLLO MOTOR (especificar edad)

Levantó la cabeza Comió

Se sentó solo Se vistió
Gateó Controló la orina de noche
Paró Controló las heces de día
Caminó Controló las heces durante la noche

6.- DESARROLLO DEL LENGUAJE

Primeras palabras:
Frases:
¿Habló corrido?
¿Pronuncia correctamente?
Defectos del habla:
¿Se expresa libremente?
7.- SUEÑO

Tranquilo Habla
Suele despertarse Ronca
Inquieto Grita
Señales de babeo Ingiere líquidos
Sonámbulo Con pesadillas
Solo Se pasa a la cama de los padres

8.- ALIMENTACION

Lactancia
Biberón
Ingesta de papillas
Ingesta de Sólidos

9.- MASTICACION

Ambiente donde se alimenta:

En compañía de:
¿Come
solo?
Existen distractores durante su
alimentación?
Rápido / lento
Poco / mucho
Bilateral / unilateral
Boca cerrada / boca abierta
Ruidosa / silente
Solicita líquidos
Deja residuos

10. DEGLUCION
-

Ruidos
a
Dolor al deglutir
Bota líquido / babea
Esfuerzo al deglutir

11. SALUD RESPIRATORIA /ANTECEDENTES

- MEDICOS

Resfriados
Asma
Rinitis
Alergia
s
Enfermedades
relevantes:
Accidentes:
Cirugías:
¿Ingiere medicamentos?

12.
- HABITOS ORALES

Chuparse el dedo
Comerse las uñas
Jalarse las pestañas
Tic
nervioso
Sudan las manos
Chupa la ropa u otro material
Succión tiempo frecuencia N
O
digital chupón labial duración intensidad
ruidoso silente
diurno nocturno N
Bruxismo
O
tiempo frecuencia
duración intensidad

13.
- EVALUACIONES PREVIAS
 Cuand Tiemp
N o o
Lenguaje SI
O Por
qué
Cuand Tiemp
o o
Estomatológico / N Por
SI
Ortodóntico O qué
Uso de prótesis Uso de aparato ortodóncico
Cuand Tiemp
N o o
Otorrinolaringológico SI
O Por
qué
Cuand Tiemp
N o o
Neurológica SI
O Por
qué
Cuand Tiemp
N o o
Terapista Físico SI
O Por
qué
Cuand Tiemp
N o o
Psicológico SI
O Por
qué
Cuand Tiemp
N o o
Otros: SI
O Por
qué