UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHILE

FACULTAD CS. DE LA SALUD

CARRERA FONOAUDIOLOGIA

ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA EN MOTRICIDAD OROFACIAL

1. DATOS PERSONALES
Nombre: Rut:
Fecha de nacimiento: Edad:
Email: Teléfono:
Cuidador/Tutor: Parentesco:
Dirección: Fecha de aplicación:
Derivado por Sr. (a): Diagnóstico:
Evaluador (a): Firma:

2. MOTIVO DE CONSULTA

Succión Obs:
Respiración Obs:
Habla Obs:
Masticación / Deglución Obs

3. HITOS DEL DESARROLLO

Succión Amamantamiento Si No Desde: Hasta:
Leche Artificial Si No Desde: Hasta:
Uso de Chupete Si No Desde: Hasta:
Tipo de Chupete:
Uso de mamadera Si No Desde: Hasta:
Respiración Modo Diurno:
Nocturno:
Habla ¿A qué edad dijo sus primeras palabras? ¿Qué dijo?
(asociar a
fonemas) ¿Qué palabra/fonema le cuesta decir?

Masticación Edad de erupción dentaria: ____________________________________________

¿Qué piezas?________________________________________________________
Deglución Consistencia Edad
¿A qué edad Líquidos
comenzó a Semisólidos
comer: ? Molido
Sólido

4. ANTECEDENTES MÓRBIDOS
Estreñimiento Obs:
Enfermedad Respiratoria Obs:
Enfermedad Neurológica Obs
Síndromes Obs:
Malformaciones craneales Obs:
Fisura Obs:
Enfermedad familiar ¿Quién?___________________________________________
¿Qué?_____________________________________________
Otras:

5. ANTECEDENTES TERAPEÚTICOS
 UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHILE
FACULTAD CS. DE LA SALUD
CARRERA FONOAUDIOLOGIA

ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA EN MOTRICIDAD OROFACIAL

Especialista ¿Cuándo? ¿Cuánto Motivo/ ¿Con qué ¿Continua?

Mes/año tiempo? Diagnóstico frecuencia? Si/no
Semanal/ Mensual
Fonoaudiólogo
Odontólogo
Otorrino
Neurólogo
Gastroenterólog
o
Psicólogo
Nutricionista
Otro:

6. MALOS HÁBITOS ORALES

Succión del digital Obs:
Succión labial Obs:
Uso de chupete Obs:
Uso de mamadera Obs:
Chuparse el pelo Obs:
Respiración oral Obs:
Onicofagia Obs:
Morder objetos ¿Cuál objeto?
Otros:

7. ALIMENTACIÓN ACTUAL
Consistencias Liquido Obs:
Semisólidos Obs:
Sólidos Obs:
Utensilios Típicos Adaptados
Forma de alimentación Oral Sonda Gatroenteral Nasogástrica
Complemento alimenticio Si No ¿Cuál?

8. ALTERACIÓN DEL HABLA ACTUAL

Alteración Obs.
Dislalia Obs.
Tartamudez Obs.
Apraxia Obs.
Disartria Obs.
Otros Obs.

9. SUEÑO
¿Cuánto duerme? + de 8 horas De 6 a 7 horas 5 o menos horas
Babea Si Ocasionalmente No
Ronca Si Ocasionalmente No
Bruxismo Si Ocasionalmente No
Postura al dormir
Al dormir necesita un objeto
(juguete, chupete, cojín, otros)

FIRMA ENTREVISTADO: ________________________