ANAMNESIS AUDIOLÓGICA

1. ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre:
Edad: Rut:
Fecha de
nacimiento:
Sexo:
Domicilio:
Escolaridad:
Actividad anterior o
actual:
Fecha de
evaluación:
Derivado por:
Motivo de consulta:

2. ANTECEDENTES DE SALUD
¿Presenta algún tipo de Si No ¿Cuál?
enfermedad?
Tratamiento farmacológico Si No ¿Cuál?
¿Presenta algún diagnóstico Si No ¿Cuál?
audiológico?
¿Se ha realizado algún examen Si No ¿Cuál?
audiológico?

3. ANTECEDENTES AUDITIVOS
Presenta alguno de estos signos y síntomas: Si No
o Otalgia (dolor en el oído)
o Sensación de oído tapado
o Autofonia (se escucha a si mismo)
o Otorrea (secreción)
Aumenta el volumen de la televisión o radio para oír mejor Si No
En ocasiones (o siempre) tiene la sensación de percibir tinnitus Si No
(sonido de pitito en el oído)
Esta expuesto a ruidos constantemente (cuantas horas al día) Si No

Tiene dificultad para oír cuando hablan en voz baja Si No

Las personas le dicen que habla más fuerte o más despacio Si No

 Utiliza alguna ayuda auditiva (¿Cuál?) Si No

Cree usted que percibe el sonido igual por ambos oídos: Si No

¿Con qué oído escucha mejor?:
o OD
o OI
o Ambos
Hace cuanto tiempo cree usted que presenta problemas auditivos:
o Días
o Semanas
o Meses
o Años

4. ANTECEDENTES VESTIBULARES
Falta de equilibrio al caminar Si No
Mareos (movimiento de barquito) ¿Cuándo? Si No
o Siempre
o A veces
o Al caminar
o Al pararse
Vértigo (Sensación de girar) ¿Cuándo? Si No
o Siempre
o A veces
o Al caminar
o Al parase
Síntomas vegetativos Si No
o Nauseas
o Vomito
Hace cuanto tiempo cree usted que presenta estos problemas:
o Días
o Semanas
o Meses
o Años
 5. DESCRIPCIÓN DE OTOSCOPIA
OIDO DERECHO

Palpación: Pabellón:
o Normal
o Dolor
o Inflamado
Mastoides:
o Normal
o Dolor
o Inflamado
CAE: o Normal
o Irritado
o Inflamado
o Obstrucción: Si No Parcial Total
Membrana Apariencia: o Normal
timpánica: o Retraída
o Abombada
Perforación: Si No Cuadrante
Burbujas: Si No Cuadrante
Coloración: o Normal
o Azul
o Eritematosa (enrojecimiento piel)
o Opaca
OIDO IZQUIERDO

Palpación: Pabellón:
o Normal
o Dolor
o Inflamado
Mastoides:
o Normal
o Dolor
o Inflamado
CAE: o Normal
o Irritado
o Inflamado
o Obstrucción: Si No Parcial Total
Membrana Apariencia: o Normal
timpánica: o Retraída
o Abombada
Perforación: Si No Cuadrante
 Burbujas: Si No Cuadrante
Coloración: o Normal
o Azul
o Eritematosa (enrojecimiento piel)
o Opaca

OBSERVACIONES: (Percepción de la intensidad de la voz del usuario, realiza

algún tipo de compensación por su dificultad auditiva, otros…)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________