Universidad Mayor de San Andrés

Facultad de Odontología
Semiología Estomatológica
Clínica de Diagnóstico y Admisión
H1
La Paz - Bolivia

HISTORIA CLINICA Nº…………………………………….…

Fecha de Admisión: ……………….de…………………………………..de 2020
Confeccionado por: …….........………….…..………...………..………..…………………………………...……………..…Curso:……...………………CÓDIGO:………….
Asignado a:……….….…..…..…………….……….………....…..………………………………………………………...…………Curso:………………………CÓDIGO:….……….

ANAMNESIS
I. FILIACIÓN:
Apellidos y Nombres:…...…………………………….………….………………...………………..…………………..…………………….………………Nº Carnet de Identidad:………………...………………
Edad:…………..……….…………………… Género:…………………..……..………………. Estado civil: S - C - D - V - U Grado de Instrucción: I - P - S - U - T - P
Fecha de nacimiento:………….…………………………..……...…………………………. Procedencia:………...……...……………...……………….. Residencia:…………………...………...…….
Ocupación:…….…………...…...………………………………………………………………. Teléfono:……………………………………………………….. Celular:.……………….……..……….…………
Dirección:…..………...…………...……………………………………….…………………………………………………………………………………………..…………………………………..…………….………
II. MOTIVO DE CONSULTA:

III. ENFERMEDAD ACTUAL:

IV. ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLOGICOS:

ABUELOS:........................................................................ PADRES:..................................................................... HERMANOS:...........................................................

V. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

Anemia SI NO ¿Esta actualmente en tratamiento médico? SI ……...……………………………………….………………... NO
Cardiopatias SI NO ¿Actualmente toma medicamentos? SI ……...……………………………………….………………... NO
Diabetes SI NO ¿Presentó alguna alergia? SI ……...……………………………………….………………... NO
Enf. Gástricas SI NO ¿Recibió alguna intervención quirurgica? SI ……...……………………………………….………………... NO
Epilepsia SI NO ¿Tuvo alguna reacción a la anestesia local? SI ……...……………………………………….………………... NO
Hipertensión SI NO ¿Tuvo hemorragia después de exodoncia? SI ……...……………………………………….………………... NO
VIH SI ¿Presentó alteraciones en la cicatrización? SI ……...……………………………………….………………...
NO NO
Observaciones:…………………………………..…………………………….………………………………..………….. ¿Esta embarazada? SI ……………....…semanas NO
VI. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
Hábitos: Fuma SI NO Queilofagía SI NO Mastica coca SI NO
Bebe SI NO Onicofagía SI NO Mastica chicle SI NO
Respiración bucal SI NO Bruxismo SI NO Mordisqueo de objetos SI NO
Si es menor Usó biberón SI NO Si es menor de
Usó chupón SI NO Si es menorSucción de dedo SI NO