PERMISO DE DEMOLICIÓN / EXCAVACIÓN Código: BBTI-SGI-PTAR-03

Todas las secciones deben ser completadas y firmadas antes de iniciar una zanja o cualquier trabajo de excavación y/o demolición

I. DATOS GENERALES
EMPRESA EJECUTANTE: PERMISO:
FECHA DE INICIO:
FECHA DE FINALIZACIÓN:

TRABAJO A REALIZAR: ______________________________________________________________________________________

LUGAR DEL TRABAJO: ______________________________________________________________________________________

Demolición: Excavación:
DIMENSIONES:
VOLUMEN TOTAL A SER ELIMINADO m3
VOLUMEN TOTAL PELIGROSO m3
VOLUMEN MATERIAL NO PELIGROSO m3
PLANOS ADJUNTOS SUPERVISOR EJECUTANTE FECHA:
SI NO
II. PARTE ELECTRICA
LINEAS ELECTRICAS EN EL ÁREA: SI NO
LOCALIZACIÓN Y TIPOS:

PRECAUCIONES ESPECIALES:

PLANOS ADJUNTOS SUPERVISOR ELECTRICO (UNACEM) FECHA:

SI NO
III. TUBERIAS
TUBERIAS CONECTAS EN EL ÁREA: SI NO
LOCALIZACIÓN Y TIPOS:

PRECAUCIONES ESPECIALES:

PLANOS ADJUNTOS SUPERVISOR INGENIERÍA (UNACEM) FECHA:

SI NO
IV. INGENIERÍA
PRECAUCIONES ESPECIALES:

SUPERVISOR DE INGENIERÍA: FECHA:

V. SEGURIDAD/PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS

PRECAUCIONES ESPECIALES:

SUPERVISOR EJECUTANTE: FECHA:

Supervisor Ejecutante Supervisor SHI de Empresa ejecutante Supervisor Autorizante (UNACEM)

Firma: Firma: Firma:

Nombres: Nombres: Nombres:

¿ Continuan aptas las condiciones para realizar la labor? (iguales a las establecidas en el permiso inicial) En caso la respuesta sea NO debe tramitar un
nuevo permiso, si la respuesta es SI debe firmar para continuar con las labores
Supervisor Ejecutante Supervisor Ejecutante Supervisor Ejecutante Supervisor Ejecutante Supervisor Ejecutante Supervisor Ejecutante
Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

Hora: Hora: Hora: Hora: Hora: Hora:

Firma: Firma: Firma: Firma: Firma: Firma:

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

 PERSONAL AUTORIZADO PARA :

T. EXCAVACIÓN

T. DEMOLICIÓN
FIRMA DEL
N° NOMBRE DEL PERSONAL AUTORIZADO FECHA TURNO
TRABAJADOR

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Supervisor Ejecutante: Firma:

Complear con una X el trabajo para el cual esta autorizado a realizar cada trabajador firmante, si no va
a realizar algún trabajo de los especificados completar con una "--". El Supervisor Ejecutante
verifica y cierra los datos no llenados