Certificado Número:

CERTIFICADO DE EXCAVACIÓN

Amarillo – Sitio del Trabajo, Verde – Centro de Coordinación de Permisos

1. SOLICITUD (Por el Solicitante de Permisos)

Nombre: Ubicación Sitio del Trabajo:
Contratista/PEP: Croquis de localización No.:
Permisos Asociados
Firma: Fecha: Números

2. DETALLES DE LA EXCAVACIÓN Los límites de la excavación deben ser indicados en croquis anexos a este Certificado.

3. DETALLES DE LOS SEERVICIOS SUBTERRÁNEOS EXISTENTES CERCA DE LA EXCAVACIÓN.

4. APROBACIÓN DE LOS USUARIOS DEL SUBSUELO (La autoridad de Área debe especificar los usuarios que han de consultarse)
He examinado los dibujos para la excavación propuesta y de los servicios subterráneos contiguos. Confirmo que la excavación puede
proceder, sujeto a cualquier observación que se presente.
SERVICIOS PRECAUCIONES/CONDICIONES/OBSERVACIONES FIRMA PUESTO FECHA
Telecomunicaciones
Eléctrico
Instrumentos
Ductos

5. PRECAUCIONES (Por la Autoridad de Área) escribe SI o NO en el recuadro

5.1 Deben ser utilizados detectores de cable en la propuesta?

OTRAS PRECAUCIONES
5.2 Zanjas pilotos deben ser excavadas a mano para encontrar ductos de servicios?
5.3 Se pueden realizar la excavación mecánicamente después de contemplar las zanjas pilotos?
(no deben ser distancias menores a 1 metro del servicio.
5.4 Cuando se excave, es necesario verificar que no haya losas o registros para otras servicios?
5.5 Es necesario nombrar a una persona para guiar las maniobras de la maquinaria? Escribir el
nombre del responsable.
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AUTORIZACIÓN (Por la Autoridad de Área) AUTORIZACIÓN (Por el supervisor del Trabajo)

Autorizo el trabajo de excavación especificado arriba para ser realizado,
sujeto a que se mantengan las precauciones de seguridad y las
condiciones señaladas durante el plazo de la vigencia del Permiso para
Trabajo con riesgo especificado en la sección 1 del Permiso
Correspondiente.
Comprendo todas las precauciones de seguridad citadas arriba. Aseguraré que
se realice el trabajo solamente cuando se cumpla con todas estas precauciones
de seguridad.

Nombre: Puesto: Nombre: Puesto:

Firma: Fecha: Firma: Fecha: