CODIGO: SIM F-SEG-07

PERMISO DE DEMOLICIÓN / EXCAVACIÓN FEC. REVISION: 18/12/14

VERSION: 02

Todas las secciones deben ser completadas y firmadas antes de iniciar una zanja o cualquier trabajo de excavación y/o demolición

I. DATOS GENERALES
EMPRESA EJECUTANTE PERMISO:
SIM CONTRATISTAS GENERALES E.I.R.L
TRABAJO A REALIZAR:
Demolición Excavación X
LUGAR DEL TRABAJO
DIMENSIONES VOLUMEN TOTAL A SER ELIMINADO m3
VOLUMEN TOTAL PELIGROSO m3
EDIFICIO INMA VILLARAN VOLUMEN MATERIAL NO PELIGROSO m3
FECHA DE INICIO: FECHA DE FINALIZACIÓN:
2/22/2022 2/28/2022
PLANOS ADJUNTOS SUPERVISOR FECHA
SI X NO ING. DANIEL VEGA LUNA 2/22/2022
II. PARTE ELECTRICA
LINEAS ELECTRICAS EN EL ÁREA: SI X NO
LOCALIZACIÓN Y TIPOS:
VERIFICACION DE PLANOS DE REFERENCIA ENTREGADOS POR ARPL - UNACEM
PRECAUCIONES ESPECIALES: EN CASO SE ENCUENTREN INSTALACIONES ELECTRICAS SE COORDINARA
CON LA EMPRESA AyJ CESAR OCHOA.
PLANOS ADJUNTOS SUPERVISOR ELECTRICO (UNACEM) FECHA
SI X NO ING. DANIEL EZPINOZA 2/22/2022
III. TUBERIAS
TUBERIAS CONECTAS EN EL ÁREA: SI X NO

LOCALIZACIÓN Y TIPOS: VERIFICAR PLANOS DE REFERENCIA QUE ENTRGO ARPL- UNACEM PARA LA
UBICACIÓN DE LA ZONA
PRECAUCIONES ESPECIALES: VERIFICAR PLANOS DE AGUA DOMESTICA, AGUA DE RIESGO Y TUBERIAS
ELECTRICAS.
PLANOS ADJUNTOS SUPERVISOR DE INGENIERIA (UNACEM) FECHA
SI X NO ING. DANIEL ESPINOZA 2/22/2022
IV. INGENIERÍA
PRECAUCIONES ESPECIALES: EVALUACION DEL ING. CIVIL EN OBRA PARA VERIFICAR ESTADO DEL
TERRENO
SUPERVISOR DE INGENIERÍA FECHA
ING. DANIEL VEGA LUNA 2/22/2022
V. SEGURIDAD/PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS
PRECAUCIONES ESPECIALES: SE REALIZO LA INSPECCION DE EXTINTORES OPERATIVOS EN CAMPO

SUPERVISOR EJECUTANTE: FECHA

IVAN ROSALES FLORES 2/22/2022
Supervisor Ejecutante Supervisor SHI de Empresa Ejecutante Supervisor Autorizante(UNACEM)

Firma:………..………………………………..… Firma:…...……………..….……………………… Firma:………..…………………………………

Nombre:…….……………..……..…………..…. Nombre:…….….…….…………………….…..… Nombre:…….…………………….……...……

¿ C o ntinua n a pta s la s c o ndic io ne s pa ra re a liza r la la bo r? (igua le s a la s e s ta ble c ida s e n e l pe rm is o inic ia l) En
c a s o la re s pue s ta s e a N O de be tra m ita r un nue vo pe rm is o , s i la re s pue s ta e s S I firm a r la a uto riza c ió n pa ra c o ntinua r c o n las la bo re s
S u p e rv is o r E je c u t a n t e S u p e rv is o r E je c u t a n t e S u p e rv is o r E je c u t a n t e S u p e rv is o r E je c u t a n t e S u p e rv is o r E je c u t a n t e S u p e rv is o r E je c u t a n t e

F ec ha :………….………...………... F e c ha :……….…………......… F e c ha :…….………..……… F e c ha :………………...……… F e c ha :………………….… F e c ha :….……….………...…...

Ho ra :………….……………………. Ho ra :…….……………………. Ho ra :……...……..…………. Ho ra :…………………………. Ho ra :………………………. Ho ra :………………………….

F irm a :………..…………………...… F irm a :………..……….……..… F irma :…………....……….… F irm a :….…………………..… F irma :………..…………… F irm a :………..………….…..…

No m bre :…..….……………..…..…. No m bre :…….………….…..…. No mbre :………...……….…. No m bre :….….…….……..…. No m bre :…….………….…. No m bre :…….……………..….
 Ho ra :………….……………………. Ho ra :…….……………………. Ho ra :……...……..…………. Ho ra :…………………………. Ho ra :………………………. Ho ra :………………………….

F irm a :………..…………………...… F irm a :………..……….……..… F irma :…………....……….… F irm a :….…………………..… F irma :………..…………… F irm a :………..………….…..…

No m bre :…..….……………..…..…. No m bre :…….………….…..…. No mbre :………...……….…. No m bre :….….…….……..…. No m bre :…….………….…. No m bre :…….……………..….
 PERSONAL AUTORIZADO PARA :

T. Demolición

T. Excavación
N° NOMBRE DEL PERSONAL AUTORIZADO FIRMA DEL TRABAJADOR FECHA TURNO

10

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20

ervisor Ejecutante: ………………..…………………………………….. Firma: ………………………………..

Completar con una X el trabajo para el cual esta autorizado a realizar cada trabajador firmante, si no va a realizar algún trabajo de los
especificados completar con una "--". El Supervisor Ejecutante verifica y cierra los datos no llenados
ervisor Ejecutante: ………………..…………………………………….. Firma: ………………………………..
Completar con una X el trabajo para el cual esta autorizado a realizar cada trabajador firmante, si no va a realizar algún trabajo de los
especificados completar con una "--". El Supervisor Ejecutante verifica y cierra los datos no llenados