LISTA DE CHEQUEO PARA IZAJES DE CARGA

1. Para poder iniciar los trabajos todas las respuestas deben ser afirmativas.
2. El no llenar este permiso es violatorio; dando lugar a la suspensión inmediata del trabajo.
3. El permiso aplica únicamente para un turno de trabajo.
4. Si las condiciones iniciales bajo las cuales se autoriza este permiso de trabajo cambian, se debe tramita
5. En los casos en que se marque no aplica se deberá sustentar el criterio en la casilla de observaciones.

PROYECTO: Nueva Linea de Clinker Chimborazo FECHA:

SEMANA DEL: AL DEL SOLICITUD PARA PERMISO DE TRAB

CONTRATISTA: INSPECCIONADO POR:

HORA DE INICIO :
UBICACIÓN:
(Vigencia por un turno de traba
ACTIVIDAD: DESCRIPCION DE LA TAREA:

LUN MAR MIER JUE

CONDICIONES A INSPECCIONAR
SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO

Se ha realizado la Inspección de Pre-

1 Uso de las Grúas (condiciones
operativas)?

Cuenta con analisis de trabajo seguro y

solicitud de permis de trabajo?

2 Se han inspeccionado los accesorios

(condiciones operativas)?

Se cuenta con operador de grúa

3 certificado y autorizado para la
maniobra de izaje?

4 Se cuenta con Rigger certificado y

autorizado para la maniobra de izaje?
 Se ha verificado que la carga a izar sea
5 menor a la capacidad de carga de la
grúa?

6 Se ha señalizado el perímetro del área

por donde se moverá la carga?

Existen líneas eléctricas aéreas? En

7 caso de responder SI, especifique las
medidas de control en
OBSERVACIONES

Se ha verificado que no exista personal

8 ajeno a la maniobra en el área de
trabajo?

Se ha explicado al personal los peligros

9 y riesgos específicos del Izaje Crítico?
En caso de responder SI, adjunte el
formato de participación.
 REGISTRO DE LAS PERSONAS AUTORIZADAS PARA REALIZAR LA ACTIVI

NOMBRES Y APELLIDOS NUMERO DE FIRMA DE LOS TRABAJADO

COMPLETOS IDENTIFICACIÓN
LUN MAR MIER JUE
 Vo.Bo. SUPERVISOR / ENCARGADO DE AREA
(CONTRATISTA)

Vo.Bo. SUPERVISOR HSE

(CONTRATISTA)

Vo.Bo. SUPERVISOR HSE

(UTE)
OBSERVACIONES:
 CODIGO:
CH-HSE-FOR-...
DE CARGAS
VERSION: 01

o.

, se debe tramitar uno nuevo.

observaciones.

ERMISO DE TRABAJO N°:

DO POR:

O: HORA FINAL:
n turno de trabajo)
DE LA TAREA:

JUE VIER SAB DOM

NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
LIZAR LA ACTIVIDAD
OS TRABAJADORES

JUE VIER SAB DOM