Nombre del Formato: Permiso de Trabajo

  Código del Formato: INCECA-SIHO-F021

Fecha de Emisión: Nº de Revisión: Elaborado por: Revisado por: Aprobado por::

 Agosto 2021  0  JR MM  SR

EN CALIENTE EN FRIO Instalacion / Área PT Nª

Horas de
Fecha: Desde: Hasta: Cliente:
validez
1. SOLICITUD DEL PERMISO (A ser completado por el Receptor / Ejecutor

Nombre del
Cargo: Compañía:
Solicitante:
Equipamiento en el que
Sitio de trabajo:
se realizarán los trabajos:
Descripción del
trabajo a realizar:

2. MEDIDAS DE CONTROL DE RIESGOS (A Ser completado por el Custodio de la instalacion)

¿Se requiere permiso de aislación? Sí 
N° ____________
¿Se requiere la realizacion de un ART? Sí 
¿Requiere Vigia de Incendios? Sí  No 
Nombre: ________________________
¿Requiere guardia de Espacios Confinados? Sí  No 
No  En caso afirmativo completar permiso de aislación
Nombre:____________________
Nombre y lapso de tiempo de las personas que ingresan al espacio confinado:
No 
Nombre:__________________Hora de Ingreso:_____Salida:____
Nombre:__________________Hora de Ingreso:_____Salida:____
Nombre:__________________Hora de Ingreso:_____Salida:____

EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO OTRAS MEDIDAS DE PROTECCIÓN

 Protección auditiva  Guantes de protección química  Iluminación extra  Purgar el sistema
 Protección respiratoria  Escafandra  Ventiladores / Extractores  Señalización de área restringida
 Equipo de respiración autónomo  EPP para Trabajos en Altura  Silencio de radio  Limpiar el área
 Otros:_____________________________________________________________  Otros:_________________________________________________________
Precauciones Especiales a
Tener en cuenta:
3- ANÁLISIS DE GASES (A ser completado por la persona competente a cargo de la detección)
Combustible Tóxico Oxígeno
Lectura % LEL Hora Tipo de gas Hora Lectura Lectura Hora
Lectura % LEL Hora Tipo de gas Hora Lectura Lectura Hora
Lectura % LEL Hora Tipo de gas Hora Lectura Lectura Hora

Nombre Responsable: Firma Responsable

¿Requiere Monitoreo continuo? Para el caso de ingreso a espacios confinados las detecciones deben
Repetir análisis cada Horas
Sí  No  realizarse inmediatamente antes del ingreso.
Se permite el ingreso libre a espacios confinados con las siguientes lecturas:
Mezclas explosivas: 0 (Cero) ppm / 0% LEL Oxigeno: 19,5 a 23,5% Sulfidrico (H2S): 0 (cero) ppm Monoxido de Carbono (CO): 50 ppm
4. AUTORIZACION DEL PERMISO

Custodio de la instalacion Emisor (Cliente) Receptor / Ejecutor Otros (si se requiere) Otros (si se requiere)

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Firma:_____________________ Firma:_____________________ Firma:_____________________ Firma:_____________________ Firma:_____________________

5. SUSPENSION DEL PERMISO (A ser completado por el Emisor, cuando corresponda)

 Se suspende el permiso por no cumplimiento de requisitos  Se Suspende el permiso por Cambio de Turno

6. CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO (A ser completado por el Custodio de la instalacion)

 Se completó el trabajo, el sitio de trabajo y el equipamiento están en condiciones de limpieza y seguridad  Se retiraron los aislamientos

_________________________________ _________________________________
Cierre de P.D.T Custodio Cierre de P.D.T Receptor / Ejecutor
Nombre y firma. Fecha y Hora del cierre: Nombre y firma. Fecha y Hora del cierre:

Original: Sitio de trabajo Copia 1: Centro de Permisos de Trabajo