PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE Código: REN-F-SSO-PR-025

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I.- IDENTIFICACION
NUMERO PRE-WORK APROBADO N° EMPRESA CONTRATISTA
TIPO DE TRABAJO A REALIZAR RESPONSABLE EMPRESA CONTRATISTA
LUGAR DE EJECUCION TELEFONO DE CONTACTO (CONTRATISTA)
N° DE PERSONAS MUTUALIDAD
FECHA DEL PERMISO HORARIO DEL TRABAJO De ……. a …….. Hrs.

DESCRIPCIÓN BREVE DEL TRABAJO:

II.- LISTA DE VERIFICACION DE PRECAUCIONES SI NO N/A MEDIDAS PREVENTIVAS

1. Hay instalados rociadores.
2. Los rociadores están operativos.
3. Equipo de corte y soldadura en buen estado.

4. En el ambiente donde se realizará el trabajo con calor, existe polvo en suspensión?

5
Existen en el ambiente gases inflamables o vapores que pudieran crear un ambiente
explosivo?
Si el punto anterior (N°5) es SI, debe medir la concentración con el exposímetro antes y durante el trabajo. Si el valor es superior al 2% del límite explosivo inferior (LEI) ESTE
PERMISO QUEDA NULO. Indique valores de las mediciones: (siempre mida con el mismo equipo)

Antes del trabajo: ________________ Durante el Trabajo: Medición 1: ________________ Medición 2: ________________ Medición 3: __________________

Equipo pertenece a : [ ] EASA [ ] Contratista N° Serie del equipo / Marca : __________________________

III.- PRECAUCIONES GENERALES DENTRO DE UN PERIMETRO DE 15,2 m., DEL TRABAJO CON CALOR
ITEMS DE VERIFICACIÓN SI NO N/A MEDIDAS PREVENTIVAS
1 Los pisos fueron limpiados de materiales combustibles.

2
Los alrededores fueron protegidos de las chispas con biombos no-combustibles de color
oscuro.

3
Los pisos combustibles fueron protegidos humedeciéndolos y cubriéndolos con arena o
biombos de material no combustible (15,2 mt. a la redonda).

4
El material combustible y los líq. Infl. fueron protegidos con cubiertas no combustibles o se
movieron a 15,2 mt. a la redonda

5
Todas las aberturas de paredes y pisos a través de los cuales pudieran pasar chispas, fueron
cubiertas con biombos de material no combustible.

6
Cuando el trabajo es por arriba del nivel del piso, se suspendieron cortinas o lonas no
combustibles bajo la zona de trabajo, para recoger las chispas.

7 La mesa de trabajo para soldar, esta no debe ser material combustible.

8 Los cilindros se encuentran encadenados a su respectiva carretilla

9 La carretilla se encuentra en buen estado.

10 Los cilindros indican: “Lleno”, “En Uso” o “Vacío” (este debe contar con la tapa protectora).

11 Los manómetros se encuentran en buenas condiciones.

Trabajo en Paredes o Techos SI NO N/A MEDIDAS PREVENTIVAS
Material del biombo:
12
Las construcciones combustibles fueron protegidas con biombos no combustibles (15,2 mts a la
redonda).

13
Los pisos combustibles fueron protegidos humedeciéndolos y cubriéndolos con arena o
biombos de material no combustible. (15,2 mts a la redonda)
Trabajo en Equipo Cerrado (Tanques, contenedores, conductos, colectores de polvo,
etc.)
SI NO N/A MEDIDAS PREVENTIVAS

14 El equipo fue limpiado (por dentro y fuera) de todo combustible.

15 Los contenedores fueron purgados de cualquier vapor inflamable.

Equipo contra incendios SI NO N/A MEDIDAS PREVENTIVAS

16 Hay extintores y/o mangueras a la mano (extintor a menos de 23 mts.?)

El extintor es del tipo adecuado para la clase de fuego que se podría generar?
17
Indique: [ ] CO2 [ ] PQS [ ] Otro:_______________
Otras precauciones adicionales (Indique):
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IV.- ELEMENTO DE PROTECCION PERSONAL (EPP) ADICIONALES SI NO N/A DESCRIBIR

Máscara para soldador con protección UV
Gorro, coleto y polainas para soldador
Guantes tipo mosquetero
Otros (Indique)

V.- SOLICITUD Y EXPEDICIÓN

Las condiciones anteriormente anotadas fueron revisadas y verificadas por las siguientes personas, quienes garantizan el cumplimiento cabal de éste
documento.

V°B° de Supervisor Empresa Contratista

Nombre y Firma
V°B° del Autorización Coordinador de Contrato de Embotelladora
Andina S.A., para ejecutar los trabajos
Nombre y Firma

Responsable del Lugar de Ejecución de los Trabajos (Dueño de casa).

Nombre y Firma

2da Firma Jefatura máxima del área. Aplica solo si el trabajo se

realizará en "Área de Alto Riesgo para Trabajos con Calor".
Nombre y Firma
Nombre y Firma Depto. Seguridad y Salud Ocupacional (Verificación
del correcto llenado del presente formulario)
Nombre y Firma
Si el trabajo NO fue autorizado, indique el motivo:

VI.- Entiendo y acepto las condiciones de Seguridad establecidas para la ejecución de este trabajo, cualquier anomalía que ponga en
riesgo la seguridad de las personas y de las instalaciones, el trabajo será detenido
N° NOMBRE Y APELLIDO RUT FIRMA
1
2
3
4
5

Nota: Este permiso caduca cuando:

1.- Ocurra una situación de Emergencia
2.- Cuando ocurra un accidente CTP o STP durante la ejecución del trabajo
3.- Se observe en el control operacional alguna condición insegura.
VII.- AL TERMINO DEL TRABAJO COMPLETE ESTA SECCIÓN
Fecha y Hora de real de la conclusión del trabajo: / / Hrs

ITEMS DE VERIFICACIÓN SI NO N/A OBSERVACIONES

1 Todo el Equipo fue retirado
2 El área fue limpiada
3 Todos los seguros / Bloqueos fueron retirados

El área de trabajo y todas las áreas adyacentes en las cuales pudieran haber caído
chispas (tales como los pisos de arriba y de abajo y los lados opuestos de las paredes)
4
fueron inspeccionados continuamente durante cuando menos 30 min. después de
haberse concluido el trabajo, y se encontró que eran seguros.

NOMBRE Y FIRMA COORDINADOR CONTRATO DE EMBOTELLADORA ANDINA S.A.

NOMBRE Y FIRMA SUPERVISOR EMPRESA CONTRATISTA

Describa cualquier problema encontrado:

OBSERVADOR DE INCENDIO "NO DE TRABAJO"

Nombre y Firma

VIII.- FIRMA DE LOS TRABAJADORES QUE REALIZARON TRABAJOS CON CALOR

Doy fé que se cumplieron todas las normas de seguridad estipuladas en el permiso de trabajo seguro aplicados en este trabajo.
N° NOMBRE Y APELLIDO RUT FIRMA
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IX.- CONTROL OPERACIONAL

CUMPLIMIENTO
EN
N° ITEMS DE VERIFICACIÓN SI NO FORMA N/A OBSERVACIONES
PACIAL

1. ¿El Pre-Work se encuentra en el lugar de trabajo?

Pre-work

2. ¿El Pre-work se encuentra completamente llenado?.

3. ¿El Pre-Work se encuentra llenado en forma correcta?

4. Indique el N° del Pre-Work

5. Las Vías de Evacuación se encuentran libres de obstáculos

6. El Extintor del Contratista se encuentra de fácil acceso

Emergencia

7. El extintor se encuentra certificado.

8. El extintor se encuentra con la mantención al día.

9. El Contratista conoce las Zonas de Seguridad más cercana

10. El Contratista Conoce el procedimiento a seguir en caso de emergencia

11. Están utilizando los EPP correspondientes a la tarea a realizar

EPP

12. Los EPP se encuentran en buenas condiciones

13. Las herramientas se encuentran en buen estado

Herramientas

14. Los cables de extensión utilizados se encuentran en buenas condiciones

15. Las herramientas utilizadas son adecuadas para la tarea

Utiliza el uniforme de su empresa? (no puede utilizar ropa con identificación de

Presentación Personal

16.
Andina)

17.
El personal Contratista se encuentra debidamente afeitado (en caso de realizar
trabajos (llenadoras, área suministro)

18. El personal contratista usa anillo, gargantillas, pircing o similares

19. Se encuentra en buenas condiciones de salud.

20. Conoce el Reglamento de Contratista

Normas Seguridad

21. Conoce los Riesgos de su Trabajo

22. El personal de la empresa contratista participo en Charla de Inducción

23.
Cumple con las exigencias de trabajo en altura, caliente y todas las normas
mandatorias para trabajos de alto riesgo?.
Houskeeping

24. El lugar de trabajo se encuentra ordenado

(5S)

25. El área de trabajo se encuentra limpia

26.
Los envases con sustancias peligrosas están rotulados (nombre y rombo de
peligrosidad)
Sust. Peligrosas

27. Se encuentran las hojas de seguridad de los productos

28.
El contratista tiene contemplado que hacer con los residuos generados de la
faena.

REALIZADO POR (PERSONAL DE EASA): Hora:

FIRMA SUPERVISOR EMPRESA CONTRATISTA

EL TRABAJO SE DETIENE NO SI Indique Motivos:

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X.- CAPACITACION DE SEGURIDAD

PREVIA A EJECUCIÓN DE LOS TRABAJOS

NOMBRE RELATOR FIRMA

TEMAS TRATADOS
1.

2.

3.

5.

6.

7.

N° NOMBRE Y APELLIDO RUT FIRMA