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FORMULARIO DE SySO

Permiso de Trabajos Nocturno Página 1 de 1

A. SOLICITUD: Fecha: Grupo de trabajo Permiso N°

Lugar del trabajo Desde Hrs: a Hrs:

Descripción del trabajo:

B. CONDICIONES DE SEGURIDAD: SI N/A

1.- El personal se encuentra en condiciones para realizar trabajos nocturno?

2.- Se efectuó un análisis de riesgo del tipo de trabajo a ejecutar?

3.- Las condiciones de iluminación son las adecuadas para realizar la actividad?

4.- Se verificó la existencia de cables energizados que pongan en riesgo al personal?

5.- Se verificó que el personal involucrado cuente con el EPP adecuado para realizar la actividad?

6.- Se requiere otro permiso especifico?

7.- Requiere personal calificado y aprobado para el desarrollo de la tarea?

8.- El equipo y/o herramientas se encuentran en condiciones para el trabajo seguro?

9.- Se dispone de resguardo contra incendios (extintores)?

10.- Se cuenta con señalizaciones (letreros, cintas, etc) en el área de trabajo?

11.- Instruciones especiales/adicionales a seguir:

Marque el EPP de Seguridad requeridos:

Casco Arnés y cabo de vida Ropa de trabajo Guantes

Botín Protector respiratorio Protector facial Botiquín

Gafas Protector auditivo Respirador autónomo

Actividades que involucra este permiso: Izajes en general, Pintado en general, Albañilería en General, cableado en general
sin línea viva.

C. AUTORIZACIÓN Declaro haber revisado y analizado a cabalidad todos los peligros inherentes a

Firma y aclaración Solicitante Firma y aclaración Enc. de Obra Firma y aclaración autorización SySO

C. CANCELACIÓN Certifico que los trabajos indicados en el presente Permiso de trabajo:

Han sido Completados No ha sido iniciado Ha comenzado pero no ha terminado

Y el lugar de trabajo ha quedado en condiciones seguras, ordenado y limpio.

Firma y aclaración Autorización SySO Cant. Pers.

VERIFIQUE SU PERMISO DE TRABAJO, ANTES, DURANTE Y DESPUÉS DEL TRABAJO