EXCAVACIÓN PERMISO DE TRABAJO N° ……………………………..

FECHA Y HORA DE INICIO PERMISO VALIDO HASTA LAS HS

LUGAR DE TRABAJO PERMISOS RELACIONADOS
S RIESGO ELECTRICO N° ………………
TRABAJOS EN CALIENTE N° ……………
O
L TRABAJO EN FRIO N° ……………
PROFUNDIDAD DE LA EXCAVACIÓN: TRABAJOS EN ALTURA N° ………………
I
C ESPACIO CONFINADO N° ………………
I EXCAVACIÓN DE MAS DE ,20 MTS DE PROFUNDIDAD POZO ¿REQUIERE ENTIBADO?
T ZANJA DE HASTA 1,20 DE PROFUNDIDAD FOSA ¿PRESENTA ESTUDIO DE SUELO?
A SOLICITANTE
N EMPRESA / CONTRATISTA COORDINADOR FIRMA Y D. U.
T
E
DESCRIBA LOS TRABAJOS A REALIZAR: DESCRIBIR

E EJECUTANTE
J
N° DE
E EMPRESA / CONTRATISTA RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN / FIRMA Y D.U.
TRABAJADORES
C
U
T CORRESPONDE PROCEDIMIENTO DE RESCATE SI NO
A
N
T REALIZAR CROQUIS DE LA ZONA Y ADJUNTAR A ESTE PERMISO
E

A EN EXCAVACIONES A PARTIR DE 1,20 MTS DEBEN CONTAR CON PERSONAL TÉCNICO EN TODO MOMENTO EN EL FRENTE DE TRABAJO
SI NO N/A
U RESPONDA LAS SIGUIENTES PREGUNTAS
T01 ¿SE REALIZÓ ESTUDIO DE SUELO PARA LA EXCAVACIÓN?
O02 ¿SE VERIFICO LOS PLANOS ACTUALIZADOS DE LA RED ELECTRICA, DRENAJES, CAÑERIAS DE SERVICIO?
R03 ¿HA IDENTIFICADO / SEÑALADO TODOS LOS ERVICIOS BAJO TIERRAEN EL AREA D LA EXCAVACIÓN?
I04 ¿TIENE CONOCIMIENTO DE LA EXISTENCIA DE SERVICIOS BAJO TIERRA NO INDIVIDUALIZADOS?
Z05 ¿SE HA UTILIZADO UN INSTRUMENTO PARA LA DETECCIÓN DE LINES CON TENSIÓN EN EL AREA?
A06 ¿EXISTE LA POSIBILIDAD DE QUE INGRESEN/SE ACUMULEN GASES O VAPORES EN LA EXCAVACIÓN?
N07 ¿EXISTEN TRABAJOS EN LA ZONA QUE PUEDAN IMPLICAR SUPERPOSICI´N DE TAREAS?
T SI ALGUNAS DE LAS PREGUNTAS DESDE EL 1-7, LE CORRSPONDE “NO” CONTESTAR LA NUMERO 8
08 ¿TOMO MEDIDAS PRECCAUTORIAS AL NO CONOCER PLANAMENTE EL AREA A EXCAVAR? MENCIONAR EN DOC. ADICIONALES
E
09 ¿SE CONTARA CON CIRCULACIÓN SEGURA QUE PERMITAN UNA RAPIDA EVACUACIÓN HACIA EL AREA DE LAS EXCAVACIONES?
10 ¿SI LA EXCAVACIÓN QUEDARÁ ABIERTA ESTA EL AREA DEBIDAMENTE IDENTIFICADA, CERCADA E ILUMINADA?
SI ALGUNA DE LA PREGUNTAS DESDE 8-10 LE CORRESPONDE “NO” SE RECHAZA LA AUTORIZACIÓN
¿LA EXCAVACIÓN SE REALIZARA DENTRO DE LO 2 MTS DE DONDE SE ENCUENTRAN CONDUCTORES ELECTRICOS, SERVICIOS
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SIUBTERRANES, COLUMANAS? (EN CASO AFIRMATIVO LA EXCAVACIÓN DEBE SER EJECUTADA EN FORMA MANUAL)
12 ¿SI EXISTEN CABLES ENTERRADOS SE CORTARA EL SUMINISTRO ELECTRICO?
13 EN CASO QUE LA EXCAVACIÓN OBSTRUYA ACCESOS, CALLES O CAMINOS, ¿SE APREVISTO OTRA VÍAS DE PASO?
14 SI LA EXCAVACIÓN ES SUPERIOR A 1,20MTS- COMPLETAR PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS
¿UTILIZARA ENTIBADO Y HA EVALUADO LOS RIESGOS DE ESTOS TRABAJOS? (ESTRUCTURA DE CONTENCION DE SUELOS –ARMADO
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–DESARMADO)
16 ¿LOS EQUIPOS DE EXCAVCIÓN SE ENCUENTRAN A UNA DISTANCIA DE SEGURIDAD A LINES ELECTRICAS?
17 ¿LAS MÁQUINAS Y EQUIPOS CUENTAN CON LAS HABILITACIONES VIGENTES?
¿LAS MÁQUINAS Y EQUIPOS FUERON INSPECCIONADOS IN SITU POR EL RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN ANTES DE REALIZAR LOS
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TRABAJOS?
¿LAS HERRAMIENTAS MANUALES PARA EXCAVACIÓN SE ENCUENTRAN EN BUEN ESTADO Y REVISADAS? (NO DEBEN ESTAR
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ADULTERADOS O TENER MANGOS METALICOS SOLDADOS, ETC.)
¿EL PERSONAL CONOCE LOS RIESGOS ASOCIADOS A LA TAREA, COMO A SI TAMBIÉN LOS PROPIOS DEL LUGAR DE TRABAJO?
V DOCUMENTOS ADICIONALES, ADJUNTA MATRIZ DE RIESGO
E VERIFICACIÓN: HE VERIFICADO LOS PUNTOS CORRESPONDIENTES A LAS PREGUNTAS 1 -7 Y ESTOY DE ACUERDO CON EL CHEQUEO REALIZADO.
R
I FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA OBRA ACLARACIÓN FECHA: HORA
F
I FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN ACLARACIÓN FECHA HORA
C
A AUTORIZACIÓN: HE VERIFICADO LOS PUNTOS CORRESPONDIENTES A LAS PREGUNTAS 11 -19 Y ESTOY CONFORME CON EL CHEQUEO REALIZADO.
C
I FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA OBRA ACLARACIÓN D.N.I. N°
Ó
N CONFORMIDAD: HE VERIFICADO LOS PUNTOS CORRESPONDIENTES A LAS PREGUNTAS 08 – 20 HE LEIDO LOS REQUISITOS IMPUESTOS Y CONFIRMO QUE
LOS MISMOS SERÁN CUMPLIDOS
–
A FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN ACLARACIÓN D.N.I. N°
U
T
O FIRMA DEL RPRESENTANTE DE SEGURIDAD ACLARACIÓN D.N.I. N°
R
I CIERRE DEL PERMISO: LA ZONA DE LA EXCAVACIÓN DEBE QUEDAR PROTEJIDA Y SEÑALIZADA
Z SE DA POR FINALIZADO EL TRABAJO, Y RETIRADO EL PERSONAL, HERRAMIENTAS Y SE HA DEJADO EL AREA EN CONDICIONES SEGURAS
A FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN ACLARACIÓN FECHA HORA
C
I
Ó SE HAN VERIFICADO LAS CONDICIONES DE ENTREGA
N
- FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA OBRA ACLARACIÓN FECHA: HORA
 EXCAVACIÓN PERMISO DE TRABAJO N° ……………………………..

C
O CANCELACIÓN DEL PERMISO
N EMRGENCIA DE CUALQUIER TIPO CONDICIONES INSEGURAS CONDICIONES CLIMATICAS OTROS
F
O
R EN CASO DE EMERGENCIA ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO
M
I
D
A
D