Certificado Número:

CERTIFICADOS DE AISLAMIENTO ELÉCTRICO

Amarillo – Sitio del Trabajo, Verde – Centro de Coordinación de Permisos

1. SOLICITUD (Por el Supervisor del Trabajo)

Nombre: Ubicación: Permiso número:
Puesto: Sitio del Trabajo: Trabajo que continua con el Permiso
número:
Adscripción/Depto.: Equipo: 1
Firma: Fecha: 2
2. RAZÓN DEL AISLAMIENTO 3
4
5
6
3. DETALLES DEL AISLAMIENTO Operador/Encargado del Área (Terrestre)/Autoridad del Área en Sitio (Marinas)
Número de Número de Candado Fusibles Colocados Terminales del Equipo Unidad Procesamiento Remoto
Equipo Aislado Eléctrico Cable Desconectado Desconectadas Cuarto Control Tablero
Tarjeta de Seguridad SI o NO
SI o NO SI o NO SI o NO

4. AISLAMIENTO 5. RETIRO DEL AISLAMIENTO

AISLAMIENTO AUTORIZADO POR: RETIRO DEL AISLAMIENTO SOLICITADO POR:
Nombre: Nombre: Puesto:
Autoridad de Área Supervisor del Trabajo
Firma: Hora: Fecha: Firma: Hora: Fecha:
El Aislamiento no esta en conflicto con otras actividades. El Retiro del Aislamiento no está en conflicto con otras actividades.
Nombre: Firma: Nombre: Firma:
Coordinador de Permisos Coordinador de Permisos

Escriba “SÍ” o “NO”, si el Equipo eléctrico ha sido aislado de todas Confirmo que se ha retirado el Aislamiento, que los letreros de
las fuentes de energía eléctrica, aislamiento terminado y probado.. advertencia y los candados de seguridad han sido quitados.
En caso de NO, señalar Nombre:
Detalladamente en otra hoja. Operador/Encargado del Área (Terrestre) /Autoridad de Área en Sitio
(Marinas)
Firma: Hora: Fecha:
Nombre:
Operador/Encargado del Área (Terrestre) /Autoridad de Área en Sitio Nombre:
(Marinas) Autoridad de Área
Firma: Hora: Fecha: Firma: Hora: Fecha:

Ésta Sección debe ser llenada cuando este Certificado permanezca en vigor
6. AISLAMIENTO DE PERIODO PROLONGADO (APP) sin un Permiso asociado.

Razón del APP:

Permiso cancelado Número: Permiso nuevo Número:

Aislamiento transferido al APP y registrado en el Centro de Coordinación APP transferido al Aislamiento y Registrado en el Centro de Coordinación de
de Permisos Permisos

Nombre: Puesto: Nombre: Puesto:

Operador/Encargado del Área (Terrestre) Operador/Encargado del Área (Terrestre)/Autoridad
/Autoridad de Área en Sitio (Marinas) de Área en Sitio (Marinas)

Firma: Hora: Fecha: Firma: Hora: Fecha: