BOLETA DE SEGURIDAD BOLETA DE SEGURIDAD

Área: Área:
Contratista: Contratista:

Trabajador: Trabajador:
Autorización de Intervención Autorización de
Fecha: Fecha:
Nº: Intervención Nº:
Hora inicio : Hora Fin: Hora inicio : Hora Fin:
Ubicación y/o lugar de trabajo: Ubicación y/o lugar de trabajo:

FIRMA DEL TRABAJADOR FIRMA SUPERVISOR FIRMA DEL TRABAJADOR FIRMA SUPERVISOR

BOLETA DE SEGURIDAD BOLETA DE SEGURIDAD

Área: Área:
Contratista: Contratista:

Trabajador: Trabajador:
Autorización de Intervención Autorización de
Fecha: Fecha:
Nº: Intervención Nº:
Hora inicio : Hora Fin: Hora inicio : Hora Fin:
Ubicación y/o lugar de trabajo: Ubicación y/o lugar de trabajo:

FIRMA DEL TRABAJADOR FIRMA SUPERVISOR FIRMA DEL TRABAJADOR FIRMA SUPERVISOR

BOLETA DE SEGURIDAD BOLETA DE SEGURIDAD

Área: Área:
Contratista: Contratista:

Trabajador: Trabajador:
Autorización de Intervención Autorización de
Nº: Intervención Nº:
Hora inicio : Hora Fin: Hora inicio : Hora Fin:
Ubicación y/o lugar de trabajo: Ubicación y/o lugar de trabajo:

FIRMA DEL TRABAJADOR FIRMA SUPERVISOR FIRMA DEL TRABAJADOR FIRMA SUPERVISOR

BOLETA DE SEGURIDAD BOLETA DE SEGURIDAD

Área: Área:
Contratista: Contratista:

Trabajador: Trabajador:
Autorización de Intervención Autorización de
Fecha: Fecha:
Nº: Intervención Nº:
Hora inicio : Hora Fin: Hora inicio : Hora Fin:
Ubicación y/o lugar de trabajo: Ubicación y/o lugar de trabajo:

FIRMA DEL TRABAJADOR FIRMA SUPERVISOR FIRMA DEL TRABAJADOR FIRMA SUPERVISOR
 FORMATO

CHARLA DE 5 MINUTOS Y EVALUACION DE RIESGO

TAREA O ACTIVIDAD:

SUPERVISOR O RESPONSABLE DE LA TAREA:

AREA: LUGAR:

FECHA: HORA:

TEMA:

IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS EN LA ACTIVIDAD A DESARROLLAR - MEDIDAS DE CONTROL

Riesgos x Medidas de control Riesgos x Medidas de control
Explosión Golpes por Objetos o Herramientas

Incendio Atropellos, golpes o choques contra o

con vehículos
Contactos Térmicos Proyección de fragmentos o partículas

Contactos Eléctricos Atrapamiento por o entre objetos

Contactos con Sustancias Cáusticas o Atrapamiento por vuelco de máquinas

corrosivas
Inhalación, contacto cutáneo o Sobreatrapamiento por vuelco de
Ingestión de sustancias nocivas máquinas
Caídas de personas a distintos nivel Exposición a Temperaturas extremas

Caídas de personas al mismo nivel Exposición a radiaciones

Caída de objetos por desplome Causados por seres vivos

Caída de objetos en manipulación Accidente de Tráfico

Caída de objetos desprendidos Exposición a Agentes Químicos

Pisadas sobre objetos Exposición a Agentes Físicos (ruido,

vibraciones, etc.)
Choques contra objetos inmóviles Exposición a Agentes Biológicos

Choques y contacto contra elementos Exposición a contagio del COVID-19

móviles de la máquina
Presenta Síntomas: Tos, fiebre, Otros
dolor de garganta o dolor de cabeza.

Necesidad de IPP Necesidad de EPP Recomendaciones:

Casco dieléctrico con barbiquejo Pértiga telescópica 1. Revisa el estado de IPP's. y EPP's.
Lentes de seguridad Escalera telescópica 2. Realizar limpieza y desinfección de los Implementos
Camisa antiflama Escalera autosoportada 3. Chequear el estado físico del personal.
Guantes dieléctricos Puesta a tierra 4. Revisa el estado de las instalaciones (postes, ménsulas, crucetas, cables, retenidas, etc.)
Sobreguantes y Guantes de hilo Detector de tensión 5. Revisar y desinfectar la unidad móvil.
Guantes de hilo Escalera de 3m 6. Verifica que no existe fuga de hidrolina en braz
Mascarilla Extintor de incendios
7. Verificar si todo el personal cuenta con SCTR
Guantes de cuero Botiquín de primeros auxilios 8, En maniobras cumple con las 5 Reglas de Oro.
Calzado dieléctrico Arnés completo para liniero 9. Si tienes dudas consulte con los trabajadores d
Botas de jebe Escalera embonable 10. Señaliza y delimita tu área de trabajo
Pantalla de policarbonato 11. Uso obligatorio de mascarilla (protector respiratorio)
Protector buconasal
Chaleco de alta visibilidad
Guantes de neoprene
Careta de Protección anti arco Firma del Responsable de la Actividad
eléctrico

PARTICIPANTES
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA

10
 ENTREGA IPP Y EPP
NOMBRE:
DNI: CARGO:

ITEM IPPS/EPPS FECHA/FIRMA FECHA/FIRMA FECHA/FIRMA FECHA/FIRMA FECHA/FIRMA FECHA/FIRMA FECHA/FIRMA FECHA/FIRMA FECHA/FIRMA FECHA/FIRMA

1 FOTOCHET

2 CAMISA BORDADA

3 PANTALON

4 POLO AZUL ESTAMPADO

5 CHALECO REFLEXIVO

6 ZAPATOS DIEL.

7 CASCO AZUL

8 BARBIQUEJO

9 LENTES

10 CARETA FACIAL

11 PORTA CARETA FACIAL

12 MASCARILLA

13 GUANTES DE BADANA

14 GUANTES DE CUERO

15 GUANTES DIEL.

16 SOBREGUANTES

17 GUANTES DE HILO

18 ARNES TIPO PARACAIDAS

LINEA DE VIDA SHOCK

19
ABSORVER
ESTROBOS PARA ESCALAR
20
(PASOS)

21 ESTROBO PARA ARNES

22 FAJA DE ANCLAJE

23 SOGA DE SERVICIO

24 MALETIN DE CUERO

25 CAPOTIN

26 BOTAS DE JEBE

27 CORTAVIENTO

28

ITEM HERRAMIENTAS FECHA/FIRMA FECHA/FIRMA FECHA/FIRMA FECHA/FIRMA FECHA/FIRMA FECHA/FIRMA FECHA/FIRMA FECHA/FIRMA FECHA/FIRMA FECHA/FIRMA

1 ALICATE UNIV. AISLADO 1KV

ALICATE DE CORTE AISLADO

2
1KV
ALICATE DE PINZA AISLADO
3
1KV

4 CUCHILLA 1KV

5 ALICATE PICOLORO 1KV

6 LLAVE FRANCESA 1KV

7 DESARMADOR PLANO 1KV

8 DESARMADOR ESTRELLA 1KV

DESARMADOR PERILLERO
9
PLANO 1KV
 FORMATO
INSPECCION DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL Y HERRAMIENTAS

ZONA: FECHA:

SUPERVISOR : HORA:

MARCAR CON UN ASPA: (X) CANTIDAD ESTADO

GUANTES DIELECTRICOS TIENE NO TIENE BUENO REGULAR MALO

PERTIGA TELESCOPICA TIENE NO TIENE BUENO REGULAR MALO

PERTIGA EMBONABLE TIENE NO TIENE BUENO REGULAR MALO

ESCALERA TELESCOPICA TIENE NO TIENE BUENO REGULAR MALO

ESCALERA EMBONABLE TIENE NO TIENE BUENO REGULAR MALO

ESCALERA DE 3M TIENE NO TIENE BUENO REGULAR MALO

PUESTA A TIERRA TIENE NO TIENE BUENO REGULAR MALO

REVELADOR DE TENSION TIENE NO TIENE BUENO REGULAR MALO

PINZA AMPERIMETRICA TIENE NO TIENE BUENO REGULAR MALO

MEGOMETRO TIENE NO TIENE BUENO REGULAR MALO

TELUROMETRO TIENE NO TIENE BUENO REGULAR MALO

TIRFOR TIENE NO TIENE BUENO REGULAR MALO

RACHET TIENE NO TIENE BUENO REGULAR MALO

PALANAS TIENE NO TIENE BUENO REGULAR MALO

COMBAS TIENE NO TIENE BUENO REGULAR MALO

BARRETAS TIENE NO TIENE BUENO REGULAR MALO

SOGAS TIENE NO TIENE BUENO REGULAR MALO

OTROS:

OBSERVACIONES:

...................................................... .........................................................
Firma Encargado de Área Firma Supervisor
 Código:
CONSORCIO DEL FORMATO
PACIFICO Versión: 01/01-06-22
INSPECCIÓN DE CAMION GRÚA Pagina: 1 de 1
VEHÍCULO:................................................................ FECHA:................................................................... KILOM:…………………………..
OPERADOR:............................................................ BREVETE:................................... SOAT:…………………………………………….
SUPERVISOR:......................................................... PROPIEDAD:..............................................................................................................
CERTIFICADO DE REVISION TÉCNICA: SI NO FECHA DE EMISION: ……………… FECHA DE EXPEDICION:……..…

MARCAR CON UN ASPA: (X) ESTADO

TARJETA DE PROPIEDAD TIENE NO TIENE

CINTAS REFLECTIVAS BUENO MALO NO TIENE
LUCES LARGAS BUENO MALO NO TIENE
LUCES CORTAS BUENO MALO NO TIENE
LUCES INTERMITENTES BUENO MALO NO TIENE
ASIENTOS BUENO MALO NO TIENE
LUCES DE ESTACIONAMIENTO BUENO MALO NO TIENE
CINTURONES DE SEGURIDAD BUENO MALO NO TIENE
CLAXON BUENO MALO NO TIENE
ALARMA DE RETROCESO BUENO MALO NO TIENE
JUEGO DE FUSIBLES TIENE NO TIENE
ESPEJO RETROVISOR BUENO MALO NO TIENE
ESPEJOS LATERALES BUENO MALO NO TIENE
FRENOS (CONSULTAR AL CONDUCTOR) BUENO MALO NO TIENE
DIRECCIÓN (CONSULTAR AL CONDUCTOR) BUENO MALO NO TIENE
NIVEL DE ACEITE (CONSULTAR AL CONDUCTOR) NORMAL BAJO FUGA
NIVEL DE HIDROLINA NORMAL BAJO FUGA
AGUA (CONSULTAR AL CONDUCTOR) NORMAL BAJO FUGA
LLANTAS BUENO MALO
LLANTA DE REPUESTO TIENE NO TIENE
GATA HIDRAÚLICA O MECANICA TIENE NO TIENE
LLAVE DE RUEDAS TIENE NO TIENE
TRIÁNGULO DE SEGURIDAD TIENE NO TIENE
CONOS DE SEGURIDAD TIENE NO TIENE
LIMPIAPARABRISAS TIENE NO TIENE
EXTINTOR TIENE NO TIENE
BOTIQUÍN TIENE NO TIENE
REPUESTO DE FAJA DE VENTILADOR TIENE NO TIENE
JUEGO DE ADITAMIENTO (GALONERA, CINTA AISLANTE, PEGAMENTO, 1m CABL TIENE NO TIENE
TACOS TIPO CUÑA TIENE NO TIENE
ADECUADO COJIN (Calse) EN EL ESTABILIZADOR TIENE NO TIENE
ANTIBLOQUEO DUAL BUENO MALO NO TIENE
CABLE DE REMOLQUE TIENE NO TIENE
CABLE DE PASAR CORRIENTE TIENE NO TIENE
GANCHO DE CARGA BUENO MALO NO TIENE
ESLINGAS, FAJAS BUENO MALO NO TIENE
RACHET BUENO MALO NO TIENE
SISTEMA HIDRAÚLICO (CONSULTAR CONDUCTOR) BUENO MALO
TOMA DE FUERZA BUENO MALO
MANGUERAS HIDRAULICAS BUENO MALO
DIAGRAMA DE CARGAS TIENE NO TIENE
CERTIFICADO DE OPERATIVIDAD DE BRAZO HIDRAULICO TIENE NO TIENE
CERTIFICADO DE CAPACITACION DE OPERADOR TIENE NO TIENE
CERTIFICADO DE HAB. DE TRANSPORTE PESADO DE CARGA Y MERCANCIA TIENE NO TIENE
SOPORTE DE REPOSO DEL BRAZO HIDRAULICO BUENO MALO NO TIENE
ESTADO DE CANASTILLA BUENO MALO NO TIENE
ESTADO DE TOLVA Y CHASIS DEL CAMION BUENO MALO

OBSERVACIONES:

…..………………………………. .........................................................
Firma Operador Grúa Firma Supervisor
 N°
Fecha:
Servicio:
Inspeccionado por:

NOMBRES Y APELLIDOS

CAMISA
Área:

PANTALON

POLO MANGA LARGA

ROPA DE TRABAJO

CHALECO REFLEXIVO

CASCO

BARBIQUEJO
N CABEZA
PROTECCIO

G. HILO

G. SINTETICOS
FORMATO

SOBREGUANTES
PROTECCION MANOS

G. DIELECTRICOS

ZAPATOS
DIELECTRICOS
N PIE

BOTAS DE JEBE
PROTECCIO

LENTES

P/CARETA

MICA
PROTECCION FACIAL

MASCARILLA
Zona:

ARNÉS

LINEA DE VIDA

FAJA DE ANCLAJE

ESTROBO DE
INSPECCION DE IMPLEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

POSICIONAMIENTO
EQUIPOS CONTRA CAIDAS

PASOS

ALICATE UNIVERSAL

ALICATE DE PINZA

ALICATE DE CORTE

DESTORNILLADOR
PLANO
DESTORNILLADOR
ESTRELLA

PERILLERO
Firma Supervisor

CUCHILLA
HERRAMIENTAS ELECTRICAS

PICO LORO
……………………………………….

LLAVE FRANCESA

MALETIN PORTA
HERRAMIENTAS

SOGA DE SERVICIO

LINTERNA TIPO
MINERO
OTROS
Versión: 01/01-06-22

FOTOCHECK
 CONSORCIO DEL PACIFICO FORMATO DE INSPECCION DE OFICINA

FECHA : N° TRABAJADORES :

DIRECCION : SUPERVISOR:

MARCAR CON UN ASPA: (X) ESTADO

BOTIQUIN DE PRIMEROS AUXILIOS TIENE NO TIENE

EXTINTOR TIPO TIENE NO TIENE

MAPA DE RIESGOS TIENE NO TIENE

LUCES DE EMERGENCIA TIENE NO TIENE

SEÑALIZACION DE SEGURIDAD ADECUADA TIENE NO TIENE

DIRECTORIO TELEFONICO (Lugar visible) TIENE NO TIENE

OTROS:

OBSERVACIONES:

................................................................... .........................................................

Firma Encargado Firma Supervisor

 INSPECCION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Actividad:
Lugar: Nº Acta:
Responsable de la Actividad:
Fecha:
IMPLEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
N° NOMBRE DE TRABAJADOR DNI CARGO OBSERVACIONES

UNIDADES MOVILES
N° N° DE PLACA TIPO DE VEHÍCULO OBSERVACIONES

N° ACTOS Y CONDICIONES SUBESTANDARES

N° MEDIDAS DE CONTROL

RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD RESPONSABLE DE LA SUPERVISIÓN

 FORMATO Código
Versión 01/01-06-22
INSPECCION UNIDADES MOVILES
Página 1 de 1

PROVEEDOR: .............................................................................. FECHA: ..........................................................................

UNIDAD DE NEGOCIO ……………………………………………… AREA: .............................................................................

VEHÍCULO: .................................................................................. TIPO VEHICULO: .............................................................

OPERADOR: ................................................................................ BREVETE: ........................................................................

SUPERVISOR: .............................................................................. SOAT: ........................................................................

KILOMETRAJE: …………...…………………………………

MARCAR CON UN CHECK LIST: (√) ESTADO

TARJETA DE PROPIEDAD TIENE NO TIENE

CINTAS REFLECTIVAS BUENO MALO NO TIENE
LUCES LARGAS BUENO MALO NO TIENE
LUCES CORTAS BUENO MALO NO TIENE
LUCES INTERMITENTES BUENO MALO NO TIENE
LUCES DE ESTACIONAMIENTO BUENO MALO NO TIENE
ASIENTOS BUENO MALO NO TIENE
CINTURONES DE SEGURIDAD BUENO MALO NO TIENE
LINTERNA DE MANO BUENO MALO NO TIENE
CLAXON BUENO MALO NO TIENE
ALARMA DE RETROCESO BUENO MALO NO TIENE
JUEGO DE FUSIBLES TIENE NO TIENE
ESPEJO RETROVISOR BUENO MALO NO TIENE
ESPEJOS LATERALES BUENO MALO NO TIENE
LUNAS DE VENTANAS BUENO MALO NO TIENE
FRENOS (CONSULTAR AL CONDUCTOR) BUENO MALO NO TIENE
DIRECCIÓN (CONSULTAR AL CONDUCTOR) BUENO MALO NO TIENE
NIVEL DE ACEITE (CONSULTAR AL CONDUCTOR) NORMAL BAJO
AGUA (CONSULTAR AL CONDUCTOR) NORMAL BAJO
LLANTAS BUENO MALO
LLANTA DE REPUESTO TIENE NO TIENE
GATA HIDRAÚLICA O MECANICA TIENE NO TIENE
LLAVE DE RUEDAS TIENE NO TIENE
TRIÁNGULO DE SEGURIDAD TIENE NO TIENE
BANDERINES DE SEGURIDAD TIENE NO TIENE
CONOS DE SEGURIDAD TIENE NO TIENE
LIMPIAPARABRISAS TIENE NO TIENE
EXTINTOR TIENE NO TIENE
BOTIQUÍN TIENE NO TIENE
JUEGO DE ADITAMENTOS (Galonera, Cinta Aislante, Pegamento, 01 m alambre Galvanizado) TIENE NO TIENE
CAJÓN DE HERRAMIENTAS TIENE NO TIENE
REPUESTO DE FAJA DEL VENTILADOR TIENE NO TIENE
TACOS DE SEGURIDAD TIENE NO TIENE
CABLE O FAJA DE REMOLQUE TIENE NO TIENE
CABLES DE PASAR CORRIENTE TIENE NO TIENE
GPS TIENE NO TIENE

OBSERVACIONES:

................................................................... .........................................................
Firma Conductor Firma Supervisor
 FORMATO Código:
Versión: 01/01-06-22
FICHA DE INSPECCIÓN DE BOTIQUINES DE PRIMEROS AUXILIOS
Página: 1 de 1

UNIDAD DE NEGOCIO:

ÁREA: FECHA:

PRESENTA CANTIDAD
ITEM MEDICAMENTO O INSUMO USO
CION NORMA:

1 Alcohol al 70% de 500ml Para desinfectar heridas Frasco 1

Jabón Antiséptico (Jabón
2 liquido) Para desinfectar y lavar heridas Frasco 1

3 Agua Oxigenada de 120ml Para desinfectar heridas Frasco 2

Gasa estéril fraccionada
4 Para curar y cubrir Unidad 20
(10x10cm)
5 Apósito estéril 10x10cm (*) Para curar y cubrir Unidad 5

6 Curitas (bandas adhesivas) Para cubrir heridas muy pequeñas Unidad 20

Esparadrapos Antialérgicos
7 Para cubrir heridas Unidad 2
(2.5cmx5cm)
Para lavar y limpiar zonas no abiertas de la
8 Algodón x 50gr Unidad 1
piel

Para vendar miembros e inmovilizarlo luego

Vendas elásticas de 4X5
9 de un traumatismo (brazo, pierna, muslo), Unidad 2
yardas inclusive tórax.

Vendas elásticas de 8" x 5" Para vendar miembros e inmovilizarlo luego

10 de un traumatismo (brazo, pierna, muslo), Unidad 2
yardas inclusive tórax.
Para vendaje en diferentes partes del cuerpo,
11 Venada triangular utilizando como cabestrillo doblado o Unidad 2
extendido
Tijera punta roma de 3
12 pulgadas Para cortar gasa y vendas Unidad 1

13 Guantes quirúrgicos 7 1/2 Manipulación heridas Pares 1

Bolsa plástico reciclable Para guardar material biocontaminadode

14 Unidad 1
pequeña procedimientos

15 Mascarilla descartable Protección respiratoria Unidad 2

16 Suero fisiológico Lavado de heridas, quemaduras Unidad 1

Yodopovidona en espuma de
17 Para lavado y desinfección de heridas Frasco 1
120ml
Caja de madera, mochila o
18 maleta Para colocar insumos Unidad 1

En caso de no haber apósito,

(*)
toallas higiénicas.

VERIFICADO POR:

RESPONSABLE:
 CONSORCIO DEL
ORDEN DE TRABAJO
PACIFICO №

Grupo de trabajo::
Móvil::.
Destino::.
Fecha::.

I. PERSONAL TECNICO
01.-
02.-
03.-
04.-
05.-
06.-
07.-
08.-
09.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
17.-
18.-
19.-
20.-

II. TRABAJO
1.-
2.-
3.-

III. OBSERVACIONES:
1.-
2.-
3.-

Jefe de Cuadrilla Supervisor Encargado

 Código:
Versión: 01
CONSORCIO DEL Registro de Inducción, Difusión, Capacitación, Entrenamiento y simulacros de
PACIFICO Emergencia
Nº Registro: Folio Periodo al que corresponde Año

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

1 Razón Social
2 RUC
3 Domicilio
3.1 Sucursal / Obra
4 Actividad Económica
5 Nº de trabajadores que laboran en el Centro laboral
indicar tipo de evento (Marcar con X según corresponda)
6.- Inducción Documentos Entregados:
7.- Difusión
8.- Capacitación
9.- Entrenamiento
10.- Simulacro de emergencia
11.- Tema

12.- Fecha

13.- Nombre del capacitador

14.- Nº de Horas del evento

Lista de Participantes en el evento

15.- Apellidos y nombres 16.- Nº DNI 17.- Área 18.- Firma 19.- Observaciones

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
 FORMATO Código
Versión 01/01-06-22
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA Página

I. INFORMACIÓN GENERAL

UU.NN. - SERVICIO: ÁREA:

FECHA DE EXPEDICIÓN: HORA DE INICIO: HORA DE TERMINO:

LUGAR DONDE SE REALIZARÁ EL TRABAJO:

II. NOMBRES Y APELLIDOS DEL PERSONAL AUTORIZADO PARA EJECUTAR EL TRABAJO

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA TRABAJADOR Punto de
Nº
anclaje Eslinga Tipo Faja
(Poste)
1 Casco de
Seguridad
Peldaños
Antideslizantes
2
Lentes de
Línea de
Seguridad
Vida
3 Barbiquejo

Ganchos Pasos
4
Trabapeldaños Arnés de
Seguridad

Zapatas Estrobo
6 Antideslizantes

7
Guias
Superiores Zapato de
Seguridad
8

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR:

III. EVALUACIÓN Y REQUERIMIENTO PRE OPERACIONAL

1 2 3 4 5 6 7 8
OBSERVACIONES
Cuenta Con: SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Exámenes médicos específicos para la actividad

Capacitación en Trabajo en altura

Arnés, línea de vida y eslinga de anclaje

Equipos de delimitación y señalización

Trabajará En:
Escalera extensible

Pasos de escalamiento

Andamio

Grúa / Brazo Hidráulico

IV. DOCUMENTOS QUE COMPLEMENTAN ESTE PERMISO

Charla de 5 minutos Desarrollo de Trabajo Seguro Otros

EL SUPERVISOR ASI COMO EL PERSONAL DECLARAN CONOCER Y RESPETAR LO SIGUIENTE

1. Delimitar y señalizar su área de trabajo correctamente previo a los trabajos.

2. Utilizar correctamente el arnés con línea de vida y eslinga de anclaje.
3. Revisar minuciosamente las estructuras de concreto, madera o metal (postes) en caso se realice escalamiento.
4. Cumplir con desarrollo de trabajo especificado en el PEST.
5. Respetar lo indicado en el estándar de Trabajos en Altura.
6. Tener colocado el casco de seguridad y barbiquejo en todo momento, así como todos los EPP´s que necesito para realizar la labor.
7. No realizar ninguna labor si es que la escalera, andamio, pasos u otro equipo no presente las garantías del caso.
8. No realizar ninguna labor si las condiciones del entorno y mis condiciones físicas o de salud no sean las adecuadas.

OBSERVACIONES TRAS FINALIZACIÓN DEL TRABAJO:

RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD SUPERVISOR ENCARGADO

NOMBRE: NOMBRE: