REGISTRO

Código: JU-SSO-STD-042.F07 AUTORIZACIÓN DE TRABAJO

Versión: 1

Fecha de elaboración: 05/01/2020 Área: Seguridad y Salud Ocupacional

PARA SER COMPLETADO POR EL SOLICITANTE
Supervisor de Marcobre Responsable del trabajo (Nombre y Firma): N° Celular: Fecha de Solicitud:

Nombre y firma de Supervisor Ejecutante/Empresa Contratista: (Nombre N° Fecha y hora de Fecha y hora de
y Firma) Celular: inicio del trabajo: término del trabajo:

Descripción del trabajo: Area a intervenir:

Marque los permisos que requiere el trabajo:

Trabajos en Espacios Confinados Trabajos de Voladura (Uso de Explosivos)

Permiso de Aislamiento, Bloqueo y Etiquetado Trabajos Eléctricos en Alta Tensión

Trabajos de instalación, operación, manejo de equipos y Materiales

Excavaciones (mayores o iguales de 0.30 metros)
Radiactivos
Otros trabajos valorados como de ALTO RIESGO (ALTO) en los
Operaciones de Izaje
IPERC Linea Base

Trabajos en Altura (A partir de 1.5 metros) Otros trabajos realizados en Zonas o Áreas de ALTO RIESGO

Trabajos en Caliente

APROBACIÓN DEL DUEÑO DEL ÁREA

Supervisor responsable del área (Nombre y Firma): N° Celular:

EXTENSION DEL PERMISO DE TRABAJO

Hora de Hora de
Descripción del motivo: inicio: termino:

Supervisor de Marcobre Responsable del trabajo (Nombre y Firma): Supervisor responsable del área (Nombre y Firma):

CIERRE DE AUTORIZACIÓN DE TRABAJO

¿Han sido cerrados todos los permisos de trabajo? SI NA Verificado:

¿Se ha culminado el trabajo de acuerdo a lo planificado? SI NO Verificado:

¿Se entrega el área en condiciones adecuadas? SI NA Verificado:

Supervisor de Marcobre Responsable del trabajo (Nombre y Firma): Supervisor responsable del área (Nombre y Firma):

Fecha y hora: Fecha y hora:

Nota: Firmando esta sección significa que todos los trabajos han terminado.
Observaciones y comentarios:

CIERRE ANTICIPADO
MOTIVO:

Nombre y firma del supervisor que cierra el permiso: Fecha: Hora: