ANESTESIA EN EL NEONATO

FISIOLOGÍA NEONATAL

Fisiología neonatal
Sistema
Respiratorio Cardiovascular Hematológico Metabólico Urinario

Características
Mayor trabajo respiratorio Tendencia a la hipoxia Menor RVP; Cierre CAP y agujero oval GC depende de FC + PTDVI Htco elevado; predominio HbF Ictericia fisiológica Menor índice FG Escasa capacidad concentrar/diluir orina Pérdida obligada de Na+ Termogénesis sin temblor SNA inmaduro con predominio PS SNC inmaduro; mielinización incompleta

Tª Neurológico

Neonato: sist cardiovascular y respir.
Parámetros FC TAS/TAD FR Vc (ml) Ventilación/min (ml/min) pH arterial PaCO2 (mmHg) PaO2 (mmHg) Htco Neonato 120-180 lpm 45-60 / 30 40 ±50 rpm 15-30 1 7,30-7,40 30-35 60-90 45-55%

Neonato: sistema cardiovascular
Menor RVP Cierre CAP Cierre foramen ovale

Neonato: sistema cardiovascular
‡ Ventrículo poco distensible y poca masa muscular. ‡ PS totalmente desarrollado Predisposición a BQ S desarrollo en 6 semanas ‡ Aumento de GC - en función sólo de aumento de FC. - reserva cardíaca pequeña (aumenta 5º mes por menor HbF).

Neonato: sistema respiratorio
‡ Volúmenes de cierre más altos. ‡ Mayor trabajo respiratorio:
- Mayor distensibilidad pared torácica. - Menor distensibilidad pulmón. - Menor % fibras tipo I en músculos respiratorios (diafragma/abd).

‡ Tendencia a la hipoxia: - Vc 7-10 ml/kg (=adulto)
Consumo O2 2-3x Aporte O2: Vc x FR

- Mayor FR

- Rápida desaturación en apnea - Inducción inhalatoria más rápida

Neonato: vía aérea
Características vía aérea neonato

Neonato: intubación
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Posición de olfateo. Pala recta (Miller 0). Presión cricoides. Pinzamiento de la epiglotis. Glotis a 4 cm de la carina. Tubo sin balón (fuga con 15-20 cm de H20) TOT del número 3 (siempre 0,5 por encima y debajo) Fijación; gran movilidad.

Neonato: Intubación

Fisiología neonatal: Hematología
‡ Volumen sanguíneo aprox de 90 ml/kg. ‡ Htco elevado: 45-55% ; Hb 19 g/100 cc
Compensador de

Menor liberación de O2 a nivel tisular
80% HbF, que posee mayor afinidad por el O2 Menor sensibilidad a 2,3 DPG

Fisiología neonatal: Función renal
‡ IFG 30% del adulto (igual número de nefronas, placenta). ‡ Capacidad limitada para concentrar/diluir orina.
[urinaria máxima de 700 mOsm/l]

‡ Pérdida de Na+ de manera obligada.
Síntesis y secreción de ADH normal Sistema R-A-A normal
Células tubulares inmaduras que no responden a aldosterona

‡ Umbral renal para el HCO3 bajo (20 mmol/l).
Origina pH fetal aprox de 7,34.

Neonato: regulación de la Tª
‡ Pérdida de calor importante:
- gran superficie corporal. - escaso aislamiento. - incapacidad para temblar.

‡ Fuente de calor (limitada):
- Termogénesis grasa parda: Estimulada por CA (NA); se produce sin temblor.

‡ Ambiente térmico neutro: 32º C.
Tª ambiente a la que se mantiene la Tª central con menor gasto de energía.

Fisiología neonatal hepática
‡ Reacciones hepáticas de fase I funcionantes. Oxidación, reducción, hidrólisis. ‡ Reacciones hepáticas de fase II no desarrolladas:
Dependiente de citocromo P450.

‡ Ictericia frecuente.

Neonato: sistema endocrino
‡ Tendencia a la hipoglucemia:
más frecuente en hijos de diabéticas, prematuros y bajo peso (escasos depósitos de glucógeno)

‡ Hipocalcemia. ‡ Agua corporal total: 90% peso corporal
(aumento de V distribución)

EVALUACIÓN PREOPERATORIA
‡ ABSOLUTAMENTE NECESARIA. ‡ Proceso que busca identificar la presencia de factores determinantes de riesgo perioperatorio, cuya detección y corrección pueda permitir una disminución de la morbimortalidad.

OBJETIVOS
Detección factores riesgo
Hº clínica Exploración física Pruebas complementarias

Plan anestésico

Premedicación Tratamiento Otras pruebas«

Reducción morbimortalidad Calidad asistencial
Información y consentimiento

PROBLEMAS????

¡CIRUGÍA URGENTE O EMERGENTE!

HISTORIA CLÍNICA
‡ Datos filiación. Edad. Sexo. Peso y talla. ‡ Intervención quirúrgica. ‡ Historia del nacimiento: -Edad gestacional (prematuridad?) -Estado al nacer (Apgar, reanimación, meconio«). -Hª del parto (estado fetal, distrés fetal, pH, liquido amniótico, tº membranas rotas, placenta, hemorragia«).

PUNTUACION

0

1

2

FREC. CARDIACA TONO MUSCULAR RESPIRACIÓN

0

100

"100

TOTALMENTE DEPRIMIDO AUSENTE

EE ALGO FLX MOV. FÁCILES IRREGULAR REGULAR, LLANTO TOS /ESTORNUDO /LLORO ROSADO

RESPTA A ESTIMULOS COLOR

NULA

MUECAS

PÁLIDO

CIANÓTICO

Historia familiar:
-Enfermedades hereditarias. -Problemas anestésicos padres. -Susceptibilidad a hipertermia maligna y déficit colinesterasas.

Hª materna dte el embarazo:
Edad, infecciones, diabetes, Rh, HTA, Toxemia, embarazos previos, enfermedades hereditarias, consumo drogas«.

Incompatib Rh-AB0 Toxemia HTA Infección Hemorragia Diabetes Polihidramnios Oligoamnios Desprop cefalopelvica Alcoholismo

Anemia hemolítica, HiperBrr, Kernícterus Bajo peso Bajo peso Sépsis, trombocitopenia, infección vírica Anemia, shock Hipoglucemia, macrosomía, bajo peso Fístula traqueobronquial, anencefalia, malformaciones Hipoplasia renal, hipoplasia pulmonar Ttismo del parto, HiperBrr, fracturas Hipoglucemia, malformaciones, Sdme alcoholismo fetal, bajo peso

‡ Hª neonatal: -Problemas respiratorios (SDR, Displasia

broncopulmonar, aspiración de meconio, apneas«). -Problemas cardiovasculares (Soplos, Ductus arterioso permeable, cianosis, cardiopatías congénitas«). encefalopatía anóxica, hemorragia intraventricular«). Hipocalcemias, acidosis, «.)

-Problemas neurológicos (hipoxia perinatal,

-Endocrino-metabólicos (HiperBrr, Hipoglucemias, -Hematológicos (incompatibilidad Rh, Anemia -Infecciosos -Gastrointestinales -Renales«

hemolítica, HiperBrr, Hemoglobinopatías«).

‡ Alergias e hipersensibilidad a fármacos. ‡ Medicaciones. ‡ Antecedente/s quirúrgico/s.

EXPLORACIÓN FÍSICA
Pretérmino A término 3-3,5 50 95-145 50-70 35-40

‡ Signos vitales: Fc, TA,
Fr, mecánica ventilatoria, Tª, talla, peso, perimetro cefálico.

Peso (kg) Talla (cm) Fc TAS FR

0,5-3 <50 120-180 40-60 55-60

‡ Aspecto general: coloración, nutrición,
HIDRATACIÓN, actividad, estrés.
Turgencia de la piel Mucosas Fontanelas/globos oculares Lágrimas DIURESIS FC y PA

‡ Exploración física por aparatos:
-Respiratorio. -Cardiovascular. -Vía aérea (alts cara y cuello).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
‡ Laboratorio:
-Imprescindible: Hb y Hcto, glucosa y calcio. -Resto en función de patología. -Hemostasia en prematuros, hipoxia perinatal, sepsis (trombocitopenia, CID«).

Prematuro Hb (g/dl) Hcto (%) Leucos (mm3x100) Plaquetas x103 Na+ mEq/l K+ mEq/l Cl- mEq/l HCO3- mEq/l Ca2+ tot mg/dl Glc mg/dl Crea mg/dl 16-18 45-67 4-12 100-300 140 5,6 108 20 6-10 40-65 <0,5

A término 15-20 46-62 4-20 250-350 148 6,0 102 22 7-12 40-110 <0,5

‡ ECG:
-Obtención rutinaria en cardiopatías congénitas, arritmias, ttnos hidro-electrolíticos, enf pulmonar severa. -Tres R: rápido (Fc), Eje dcho, predominio VD. ‡ Rx tórax: pretoracotomía, en cardiopatías congénitas y en patologías respiratorias.

‡ Otras.

Factores de riesgo anestésico
‡ ‡ ‡ ‡ PREMATURIDAD. Malformaciones congénitas. Trastornos hereditarios. Alteraciones respiratorias (Apnea, SDR, DBP, Asma/Broncoespasmo, aspiración, infecciones).

‡ INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA.

ORDENES PREOPERATORIAS
‡ Ayuno
Prematuro A término Leche 4h 6h Liq claros 2h 4h

‡ Medicación: fármacos, dosis, vía admin y tiempo de admin. ‡ Acceso iv ? ‡ Solicitud de pruebas (analítica«).

INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO

PREMATURO
‡ Recién nacido < 37 semanas gestación. ‡ 6% de los nacimientos. ‡ Grupo de alta morbimortalidad.
GRADOS DE PREMATURIDAD Limítrofe-Borderline: 36-37s gestación. Moderado: 31-36s gestación. La mitad peso <2,5 kg. Mortalidad <5%. SEVERO: 24-30s gestación. Peso 500-1500grs. Agrupa el 70% mortalidad neonatal.

PREMATURIDAD INMADUREZ ÓRGANOS-SISTEMAS (FUNCIONAL Y ESTRUCTURALMENTE) PROBLEMAS

PROBLEMAS FRECUENTES EN LA PREMATURIDAD
‡ HIPOTERMIA:
‡ ‡ ‡ ‡ Área de superficie grande. Capa Grasa subcutánea fina. Capacidad limitada para producir calor (grasa parda). No temblor. > Susceptibilidad a hipotermia

Aumento VO2 y del consumo metabólico

Fracaso cardiorrespiratorio

HIPOTERMIA ‡ Prevenir y tratar siempre. ‡ Monitorizar SIEMPRE. ‡ Medidas de tto:
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Tª de quirófano de 28-30ºC. Lámparas de calor radiante. Tapar extremidades con algodones. Usar soluciones calientes sobre la piel. Sueros y hemoderivados calientes. Gases inhalados calentados y humidificados. Mantas de aire caliente.

PROBLEMAS PULMONARES
‡ SDR:
‡ Incidencia:1/200 prematuros limítrofe. 1/20 prematuros moderados. 1/2 prematuros severos. ‡ ‡ ‡ ‡ 3 veces más frecuente en parto por cesárea. Déficit o ausencia de surfactante. Hipoxia, hipercapnia y acidosis 2ª. Tto: surfactante endobronquial, O2terapia, ventilación mecánica.

APNEA
‡ Pausa respiratoria de >20 seg o <20 seg si provoca desaturación y /o bradicardia. ‡ + frecuente dte la 1ª semana de vida. ‡ Causas : hipo-hipertermia, hipo-hiperglucemia, hipohipercalcemia, hipo-hipervolemia, anemia« ‡ > necesidades de soporte ventilatorio en intra y postoperatorio.

DISPLASIA BRONCOPULMONAR
‡ EPOC. ‡ Causas: VM, oxígeno, infección, combinación. ‡ Produce: maldistribución ventilac/perfusión, hipercapnia, hipoxemia, VM prolongada. ‡ Tto: O2, broncodilatadores, diuréticos, VM.

PROBLEMAS CARDÍACOS
‡ CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS. ‡ DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE (DAP):

DAP Shunt izda-Dcha
ICC Fracaso respiratorio Hipoperfusión sistémica Enterocolitis necrotizante

Tratamiento: -Inicialmente médico: restricción hídrica + Diuréticos + Indometacina. -Quirúrgico: ligadura DAP.

PROBLEMAS INFECCIOSOS
‡ + Frecuentes en prematuros por inmadurez inmune. ‡ Sepsis: hiper-hipotermia, letargia, trombocitopenia. Frecuente cultivo neg. ‡ Infección Streptococo grupo B: neumonía, sepsis, meningitis. ‡ Infecciones congénitas: STORCH.

PROBLEMAS DIGESTIVOS
‡ ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE. ‡ REFLUJO GASTROESOFÁGICO.

PROBLEMAS HEMATOLÓGICOS
‡HIPERBILIRRUBINEMIA:
-Inmadurez hepática con dificultad para conjugar Brr. -Tto: fototerapia, exanguinotransfusión.

‡ANEMIA:
-eritropoyesis descendida. -Sangrado. -Hemólisis.

PROBLEMAS METABÓLICOS
‡ HIPOGLUCEMIA:
‡ ‡ ‡ ‡ Glucemia<40 mg/dl. Letargia, hipotonía, temblores, apnea, convulsiones. Prematuro precisa infusiones de 5-7 mg/kg/min. Tto: glucosa al 20%: 2-5 mg/kg iv en 5 min seguido de infusión continua para glucemia>40. ‡ Hiperglucemia debe ser evitada: lesión SNC.

‡ HIPOCALCEMIA:
‡ Calcio total <7 mg/dl o calcio iónico < 3,5 mg/dl. ‡ Irritabilidad, sobresalto, hipotonía, convulsión, hipotensión. ‡ Hiperventilación < umbral convulsivo. ‡ Tto 100-200 mg/kg de gluconato cálcico.

‡HIPO-HIPERNATREMIA

PROBLEMAS EN SNC
‡ HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR:
± Relacionada con grado prematuridad. ± Matriz germinal subependimaria. ± Hipoxia, hipercapnia, hipoglucemia, anemia --->Flujo sanguíneo Cerebral --- HIV.

PROBLEMAS OFTALMOLÓGICOS
‡ RETINOPATÍA DEL PREMATURO (FIBROPLASIA RETROLENTAL):
± 3-43% DE PREMATUROS. ± Retinopatía vasoproliferativa. ± Desencadenante: altas concentraciones O2 en pº prolongados. ± 5fases de enf con diferente grado de afectación. ± Tto crioterapia o láser.

ANESTESIAR UN PREMATURO
‡ ¿Tienen sensación de dolor? ‡ ¿Necesitan ser anestesiados?
DOLOR -- STRESS Respuesta simpática Hemorragia intracraneal

FARMACOCINETICA EN PREMATUROS
‡ CAM de los agentes inhalatorios < neonatos. ‡ MENOR REQUERIMIENTO AGENTES INHALATORIOS. ‡ Aclaramiento opiáceos e hipnóticos disminuida. ‡ Bupivacaina: >t1/2, <Aclaramiento, >volumen distribución.

Aparato de anestesia
‡ Circuitos de respiración: mínimo espacio muerto y mínima resistencia. ‡ Circuito Mapleson D y Jackson-Rees. ‡ Tño tubuladuras ø interno 15 mm. ‡ Bolsa reservorio 0,5l.

MONITORIZACIÓN
‡ ECG, PA, Pulsioximetría, EtCO2, Tª. ‡ Cateter arterial y venoso central en cirugía mayor incluyendo cardiovascular, torácica y abdominal. ‡ Diuresis. ‡ Parámetros ventilatorios.

INDUCCIÓN
‡ Preoxigenación mascarilla facial FiO2 mínima de 40%. ‡ Tiopental iv 4 mg/kg + Fentanilo iv2-5 mcg/kg + BNMND. Alternativa ketamina iv 1,5-2 mg/kg. ‡ Intubación endotraqueal:
± ± ± ± ± Siempre. Pala laringoscopio recta num 0. Punta por debajo de epiglotis. TET tño 2,5-3,0. Descartar intubación endobronquial. Fijación TOT.

MANTENIMIENTO ANESTÉSICO
‡ Técnica más empleada: O2 + Aire + Fentanilo + BNMND (proc cardiovasculares). ‡ Fentanilo iv 10-50 mcg/kg. ‡ Agentes inhalatorios > depresión cardiovascular y arritmogénesis. ‡ Evitar NO2. ‡ Evitar: hipoxia, hipercapnia, hipoglucemia, anemia, hiperoxia e hipocapnia.

DESPERTAR:
UCIN

ANESTESIA REGIONAL
‡ Beneficiosa:
± Analgesia. ± <Respuesta estrés. ± <VM postoperatoria

‡ ‡ ‡

Dificultad técnica. Epidural, caudal, intradural. Fármacos.

INTRAOPERATORIO

EQUIPO Y MONITORIZACIÓN
‡ ASPIRACIÓN. Sondas dif tamaños. ‡ CIRCUITOS:
± Resistencia mediante supresión válvulas. ± Espacio muerto. ± Pérdidas de calor (humidificación, calentador).

‡ FUENTE DE O2/AIRE/NO2/GASES ANESTÉSICOS.

‡ Sistemas semiabiertos (Mapleson): Vent manual y espontánea. FGF= 2½-3 Vol min. Bolsa reservorio: 0,5 l

‡ Sistemas semicerrados: ventilación mecánica. Necesaria humidificación. Tubuladuras Diam int 15 mm.

‡ Respirador pediátrico. ‡ Sistemas de aporte de O2 ± intubación ± Vía aérea.

MONITORIZACIÓN:
ECG
Ritmo, frecuencia, complejo QRS. Colocación. Gasto cardiaco.

Tensión arterial
el diámetro del brazo. Disponer de varios tños. Invasiva: catéter 24G. Localización: Radial, dorsal del pié, Tibial post, Cubital, Axilar y Femoral. NO TEMPORAL (Infarto isquémico cerebral).
Complicaciones: Hematoma (perforación del vaso). Infección (catéter + 4 días). Isquemia. Embolia (retrógradas tras lavados enérgicos. Lavar vía a mano).

No invasiva: oscilometría.Tño manguito 20% mayor que

Si DAP canalizar Art Radial Dcha.

‡ Tª: siempre.
Central: distal esófago, recto, nasofaringe. Medidas de tratamiento.

‡ Pulsioximetría
SO2 y pletismografía. Siempre. Mide Hb funcional OxiHb/oxiHb + desoxiHb. ‡Luz ambiental excesiva. No interferencia con HbF. ‡Cortocircuito óptico. Interferencias: ‡Movimiento.

‡Absorción fuentes no Oxi-DesoxiHb: colorantes iv, laca uñas,disHb. ‡Interferencia eléctrica. ‡Frío, bajo gasto. ‡Lecho venoso activo.

Monitorización de gases
‡ CAPNOGRAFÍA: uso obligatorio en A general.
Medición por infrarrojos. Cámaras de muestreo pediátricas. Información: ‡Dinámica vías respiratorias.

‡Gasto cardíaco. ‡Permeabilidad TET y circuito resp. ‡Estado de relajación neuromuscular.

‡ GASES HALOGENADOS. ‡ PARÁMETROS VENTILATORIOS.

Equipo intravenoso
‡ Catéteres 24G-22G. ‡ Llave 3 pasos próxima al catéter para evitar espacio muerto. ‡ ELIMINAR BURBUJAS (embolismo pulmonar o paradójico). ‡ Cálculo estricto líquidos a infundir. ‡ Sistemas de infusión precisos: bomba de infusión.

FLUIDOTERAPIA Y TRASFUSIÓN

OBJETIVOS
‡ Terapia mantenimiento y evitar deshidratación. ‡ Compensar déficit liquido ± electrolítico producido por enfermedad y/o ayuno. ‡ Reemplazar pérdidas: evaporación, hemorragia« ‡ Compensar cambios agudos dte anestesia: vd, GC«

Cálculos necesidades líquidos
‡ Liquidos de mantenimiento. + ‡ Déficit preoperatorio (ayuno). + ‡ Pérdidas insensibles. + ‡ Pérdidas sanguíneas. + ‡ Otras: diuresis, SNG,«

‡ Líquidos de mantenimiento (LM):
0-10kg = 4 ml/kg/hr. 10-20kg = 2 ml/kg/hr. >20kg = 1 ml/kg/hr.

‡ Déficit prequirúrgico (DP):
Nº horas de ayuno x Liq mantenimiento. 1ªHORA: ½DP + LM. 2ªHORA: 1/4DP + LM. 3ªHORA: 1/4DP + LM

‡ Pérdidas insensibles:
Debidas a evaporación y respiración. Incisión mínima: 3-5 ml/kg/hr. Incisión moderada 5-10 ml/kg. Incisión grande con exposición intestinal: 8-20 ml/kg/hr.

‡ Pérdidas sanguíneas:
Difíciles de cuantificar en neonato (volemia 90-110ml/kg). Reposición cristaloides 3:1. Reposición coloides 1:1.

‡ Hipovolemia aguda se trata con 20 ml/kg iv de cristaloides en bolus.

‡ Sueros de LM + DP deberán aportar glucosa (dextrosa al 5%) y electrolitos. ‡ Las pérdidas insensibles se repondrán con cristaloides. ‡ Necesidades de:
Glc 120 Kcal/kg/dia. Na+ 0,5-2 mmol/kg/día. K+ 0,5-2,0 mmol/kg/día. Cl- 0,5-2,0 mmol/kg/día. Ca2+ 20-100 mg/kg/día.

‡ Vigilar glucemia y electrolitos.

Desequilibrios electrolíticos
‡ HIPERKALIEMIA AGUDA: K+>6,5
Hiperventilación. HCO3- 1-2 mmol/kg iv. Cloruro cálcico 5-10 mg/kg iv. Glucosa 0,5 gr/kg + insulina 0,3 UI/gr de glucosa.

‡ HIPOKALIEMIA: K+<3,5
Admin ClK. K+ a admin= Peso x 0,3 x (Cd ± Cm). Ritmo igual o menor a 0,5 mEq/k/hr.

‡ HIPERNATREMIA: Na+>160
Hidratación sol isotónicas en 48 hr.

‡ HIPONATREMIA: Na+<130
Sol isotónicas. SSHipertónico al 30% a ritmo 1ml/min y maximo de 13 ml/kg SI Na+<120.

‡ HIPERCLOREMIA: Cl->109 (Diarrea)
Autocorrección al desaparecer la causa.

‡ HIPOCLOREMIA: Cl-<95 (EHP)
Sol isotónicas. Lactato empeora alcalosis.

Terapia transfusional
‡ Permite mejorar transporte de O2 y tratar ttnos coagulación severos. ‡ Riesgos: infecciosos (VIH, Hepatitis), reacción transfusional. ‡ Cuantificar pérdidas y cálculo PSP. Analíticas seriadas. ‡ NEONATO peor tolerancia anemia, no bajar de 30% Hcto. ‡ Tratamiento Hemorragia aguda: cristaloides y coloides.

Pérdida de sangre permisible
PSP=VSE x (Hctop ± Hctomp) / Hctop
VSE = Volumen sanguíneo estimado Hctop = Hcto paciente Hcto mp = minimo Hcto permisible.

VSR = PSr ± PSP
VSR = Volumen sangúineo a trnsfundir. PSr = Pérdida Sanguínea real.

El volumen a infundir es aprox 10 ml/kg.

Concentrado hematíes
‡ Mejora el transporte de O2 en paciente anémico. ‡ Indicado preoperatoriamente si Hb<10 Hcto<30%. Intraop según PSP. ‡ Usar filtro 170 mcg. ‡ No admin diluido (hipervolemia).

PFC
‡ ‡ ‡ ‡ Contiene todos los factores de coagulación. 1 ml PFC = 1 unidad de Factor. Admin 10-20 ml/kg a través de filtro. Indicado: Hemorragia activa + coagulopatía (Ratio>1,5). Déficit de factores. Reversión efectos ACOs« PTT, SHU«

Plaquetas
‡ Indicado en hemorragia activa y plaq< 50.000 ó prevención hemorragia si plaquetas<20.000. ‡ Admin 1 Unidad plaq/5-10 kg peso (plaquetoaféresis =6 Unidades).

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