UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 13-10-2020

Nombre (s) del (de los) participante(s):

Información del paciente
Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 52 Masculino Femenino X

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

- Sexo: Femenino
- Edad: 52 años
- Ocupación: Área de cobranza de la cochera municipal
- Antecedente patológico: Neumonía diagnosticada hace 1 semana con
tratamiento azitromicina VO
-
Recopilación e interpretación de información clínica.
Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.
- Tiempo de enfermedad: 1 semana
- Forma de comienzo: Insidioso
- Curso: Progresivo

Paciente femenino de 52 años sin antecedentes patológicos.

1 semana antes del ingreso presenta tos productiva, fiebre persistente (38°C) y dolor
torácico. Le diagnosticaron neumonía y fue tratada con azitromicina VO.
Persistió la tos productiva de color verduzco, pero disminuyo en cantidad, persiste la fiebre
y aumenta el dolor torácico en el hemitórax izquierdo que se exacerba al toser o inspirar.
Se asoció a disnea a medianos esfuerzos (NYHA II).
12 horas antes del ingreso disnea progresa (NYHA IV), persiste tos con expectoración,
cianosis en lecho ungueal, frialdad distal y habla confusa.

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de

la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.
Hemograma:
- Leucocitos 28,600 (Ab: 15%, Seg: 65%, Eo: 1%, Basof:0%, Mon:3%, Linf:16%).
- Glucosa: 94mg/dl
Perfil renal:
- Urea: 50 mg/dl
- Creatinina:1.3 mg/dl
Gases arteriales:
- FiO2:0.21
- PaO2: 52mmHg
- PaCO2: 30 mmHg
- HCO3:24
- pH:7,47
- G(A-a): Gradiente alveolo arterial: 60.5.
Rx de tórax:
- Hallazgo radiológico: Radiopacidades en ambos campos pulmonares con predominio
izquierdo, desviación de la tráquea hacia lado izquierdo, borramiento u obturación del
seno costo frénico izquierdo, borramiento del seno costo cardiogénico izquierdo, signo
de Daimasseau en hemitórax izquierdo, signo de la silueta positivo.

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).
EXAMEN FÍSICO GENERAL:

Signos vitales: T°: 39 °C, FC: 124 lpm, FR: 36 rpm, PA: 85/50 mm Hg, SaO2: 82% FIO2: 0.21%
Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
Paciente
Uso confusa,
del modelo dedespierta, fascie
diagnóstico toxica como guía.
'Murtagh'
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?
Piel: fría, cianosis ungueal, llenado capilar 2 segundos.

EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

Tórax y pulmones:
- Inspección: Tirajes subcostales y supraclaviculares.
- Percusión: Matidez a la percusión en ½ inferior del campo pulmonar izquierdo.
- Auscultación: Abolición del murmullo vesicular y crepitantes en difusos en ambos
campos pulmonares.
-
Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos regulares, taquicárdicos, de buena
intensidad, no hay soplos.
Abdomen: Blando depresible, ruidos hidroaéreos presente, no visceromegalia.
Aparato genitourinario: Puño percusión y punto renoureterales negativos
Sistema nervioso: Lúcida orientada persona desorientada en tiempo y espacio, no
focalización ni déficit motor, pares craneales conservados.
- DATOS BÁSICOS:
SUBJETIVOS OBJETIVOS
- Femenino - Tos productiva color verduzco
- 52 años - Fiebre 39°C
- Dolor torácico en hemitórax - Disnea progresiva
izquierdo - Cianosis en lecho ungueal
- Dx. De Neumonía con - Frialdad distal
azitromicina VO - Habla confusa
- FC: 124 lpm (Taquicardia)
- PA: 85/50 (Hipotenso)
- FR: 36 rpm (Taquipnea)
- SaO2: 82% FIO2: 0.21
(Hipoxemia)
- Fascie tóxica
- Abolición del murmullo vesicular
- Matidez a la percusión en ½
inferior del campo pulmonar
izquierdo.
- Crepitantes difusos en ambos
campos pulmonares
- Tirajes subcostales y
supraclaviculares.
- RC taquicárdicos
- Desorientada en tiempo y
espacio.
- Leucocitos: 28 600
- Urea: 50 mg/dl
- Creatinina: 1.3
- PaO2: 52 mmHg
- PaCO2: 30 mmHg
- PH: 7.47
- G(A-a): 605
- PAFI:247.61
DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS PLAN DIAGNÓSTICO

- SaO2: 82% FIO2: 0.21 Insuficiencia respiratoria Neumonía severa -Rx de tórax
- Cianosis en lecho ungueal aguda tipo 1 o hipoxémica -TAC de tórax
- PaO2: 52 mmHg
- PaCO2: 30 mmHg
- Fiebre 39°C Sepsis foco respiratorio Neumonía severa -Rx de tórax
- Leucocitos: 28 600 -TAC de tórax
- PA: 85/50 (Hipotenso)
- FR: 36 rpm (Taquipnea)
- Confusión
- Desorientada en tiempo y espacio.
- FR: 36 rpm (Taquipnea) Síndrome de derrame Derrame pleural -Toracocentesis diagnóstica
- SaO2: 82% FIO2: 0.21 (Hipoxemia) pleural paraneumónico
- Abolición del murmullo vesicular
- Matidez a la percusión en ½ inferior del
campo pulmonar izquierdo.
- pulmonares
- Tirajes subcostales y supraclaviculares.
- FR: 36 rpm (Taquipnea) Síndrome de Neumonía severa
- SaO2: 82% FIO2: 0.21 (Hipoxemia) consolidación pulmonar
- Abolición del murmullo vesicular
- Matidez a la percusión en ½ inferior del
campo pulmonar izquierdo.
- Crepitantes difusos en ambos campos
pulmonares
- Tirajes subcostales y supraclaviculares.

- Fiebre 39°C Síndrome febril infeccioso Neumonía severa

- Leucocitos: 28 600
- PaCO2: 30 mmHg Trastorno acido-base Alcalosis respiratoria -AGA
- PH: 7.47
Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

Neumonía grave o severa adquirida en la comunidad debido a que cumple con los
criterios de taquipnea persistente mayor a 30 rpm, un PAFI menor de 250 mmHg,
necesita ventilación mecánica, presenta infiltrados radiológicos y sepsis. Además,
también cumple con los criterios de Fang con la presencia de infiltrado en la radiografía
de tórax + 1 criterio mayor (fiebre ≥ 38.0 °C o hipotermia < 35.0 °C; tos o dolor
pleurítico) o 2 criterios menores (disnea, leucocitosis > 12.000/mm3; alteración de la
conciencia; signos auscultatorios de consolidación o expectoración).
Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.
¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

- Sepsis foco respiratorio: Cumple con los criterios del qSOFA, obtendríamos los
3 puntos (+) ya que la paciente presenta una FR 36/min, alteración del sensorio
ya que se encuentra confusa, y desorientada en tiempo y espacio, y PAS 85/50
mmHg y asociado a una sospecha de infección debido a la fiebre y leucocitosis.
- Insuficiencia respiratoria tipo 1: Porque hay una hipoxemia por los valores de
PaO2: 52 mmHg, presenta disnea tipo IV, cianosis, frialdad distal, hay alteración
de la relación V/Q.
- Derrame pleural para neumónico: Porque la paciente presenta la clínica:
disnea, dolor torácico, taquipnea, uso de musculatura accesoria, abolición del
murmullo vesicular, matidez en ½ inferior de campo pulmonar izquierdo.
Además, asociado a los hallazgos radiológicos: Borramiento u obturación del
seno costo frénico izquierdo, borramiento del seno costo cardiogénico
izquierdo, signo de Daimasseau en hemitórax izquierdo, signo de la silueta
positivo.
- Alcalosis respiratoria asociada a alcalosis metabólica compensada: Debido a
PaCO2: 30 mmHg y PH: 7.47, lo cual nos indica una alcalosis metabólica. Luego
con el HCO3- saque el exceso de base: 24.7, por lo cual es un trastorno crónico.
Luego saque la base esperada: -4 que es menor a la base real, por lo que es un
trastorno mixto compensado con una alcalosis metabólica.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:
- Bronquitis crónica: Debido a que el paciente cumple con la clínica ya que
presenta tos e hipersecreción de moco, taquipnea, hipotensión, fiebre,
leucocitosis, PaO2 menor de 60 mmHg, creatinina sérica aumentada. Pero no
concuerda debido a que para la bronquitis crónica la tos debe ser tres veces al
año por dos años seguidos.
- Tromboembolia pulmonar: Debido a que el paciente cumple con la clínica de
tos, hipoxemia, hipocapnia, taquicardia, taquipnea, fiebre y derrame pleural.
Pero el paciente no presenta hemoptisis, palpitaciones, frote pleural, edema y
en la radiografía no presenta aumento del diámetro de la arteria hiliar,
amputación de la rama pulmonar, elevación del diafragma y cardiomegalia.
- Insuficiencia cardiaca: Debido a que cumple con los criterios mayores de que
presenta crepitantes y cumple con los criterios menores de disnea de esfuerzo,
derrame pleural y taquicardia mayor a 120 lpm. Pero no se considera porque la
patología es de origen extra cardiaco (pulmonar).
Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica
de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.
- Toracocentesis diagnóstica
- Tomografía de tórax
- Rx de tórax
- AGA

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

No farmacológico:
- Hospitalización en UCI
- Control de funciones vitales c/hora
- Intubación orotraqueal
- Ventilación mecánica
Farmacológico:
- Vasopresores: epinefrina 0,05 mg/kg/min
- ATB: Terapia combinada con cefotaxima EV 1g/8h + clindamicina EV 300 mg c/6h

Referencias biblográficas (Normas de Vancouver)

- Harrison: Principios de Medicina interna. 20ª edición. McGraw-Hill

Interamericana de España 1998.
- Farreras-Rozman: Medicina interna, 19 edición. Ediciones Harcourt S.A. 2000
II) ACTIVIDADES INTERMEDIAS: