UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 11/01/2021

Nombre (s) del (de los) participante(s):

- RICALDE DÍAZ, JESSICA

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 29 años Masculino Femenino X

Breve descripción de la presentación inicial.

Ingresa a emergencia
Hace 5 años: palidez generalizada
óbito fetal y óbito fetal de 36ss
de gestación
Mujer de 29 años,
Procedencia Nauta

Hace 4 días: de 7 días de fiebre,

puérpera escalofríos, presentó disfunción
sudoración, cefalea orgánica y requirió
intensa, náuseas y ventilación
vómitos. mecánica.

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

No se realizo
Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de
la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

EXÁMENES DE LABORATORIO

Hemograma
- Hemoglobina: 2 g/dL (VN: 12-16 g/dL) Anemia muy severa (grado IV OMS)
- Hematocrito: 7 % (VN: 35,5-44,9%) HEMORRAGIA POR EL PARTO PREMATURO
- Leucocitos: 9.400/μL (VN: 5000-10000/μL)

Perfil de coagulación
- Plaquetas: 68.000/μL (VN: 150 mil-350 mil/μL) PLAQUETOPENIA MODERADA

Bioquímico
- Glucosa: 40 mg/dL Hipoglucemia (nivel 2 ADA 2017) POR LA MALARIA

Perfil hepático
- Bilirrubinas totales: 7,4 mg/dL (VN < 1 mg/dL) Hiperbilirrubinemia (HEMOLISIS)
- Bilirrubina indirecta: 5,2 mg/dL (VN < 0,6 mg/dL) Predominio indirecto
- TGO: 33 UI/L (VN 9-35 UI/L)
- TGP: 25 UI/L (VN 9-35 UI/L)
- Proteínas: 6.8 g/dL (VN 6-8 g/dL)
- Albúmina: 3.2 g/dL (VN 3,5-5 g/dL) Hipoalbuminemia

Perfil renal
- Urea: 82 mg/dL (VN 12-40 mg/dL) Hiperazoemia 28 (no aplica)
- Creatinina: 2.8 mg/dL (0,3-1,1 mg/dL)

EXÁMENES POR IMÁGENES

Eco transvaginal: Endometrio de contenido decidual más que contenido placentario.

Complementarios
- Se realiza pruebas para NS1 para dengue: negativo.
- ELISA VIH: No reactivo.
- Serología para leptospira: pendiente de resultados
- Gota gruesa: +++ Fg + 1/2F (21-200 parásitos por campo en 100 campos, anillos
y gametos. Plasmodium falciparum)
Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).
SIGNOS VITALES
- T: 38°C Fiebre
- PA: 80/40 mmHg Hipotensión
Hacer
- unFR:diagnóstico, tomaTaquipnea
40 respiraciones/min de decisiones y razonamiento
- del modelo
Uso FC: 110 de
latidos/min Taquicardia
diagnóstico 'Murtagh' como guía.
- SO2: 85% Hipoxia severa
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?
APARIENCIA GENERAL
Despierta, somnolienta, quejumbrosa, taquipnea, marcada palidez, ictericia ++/+++

EXAMEN REGIONAL
- Ap Resp: Buen pasaje del murmullo vesicular en 2/3 superiores de ambos campos
pulmonares. Disminución del murmullo vesicular en bases de ambos hemitórax. No hay ruidos
agregados.
- Abdomen: Blando, depresible, distendido, doloroso a la palpación profunda en
hipogastrio. Ruidos hidroaéreos presentes de caracteres normales. Hepatoesplenomegalia.
- Sistema cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos regulares taquicárdicos. Soplo II/VI,
no especifica foco de auscultación.
- Neurológico: despierta, somnolencia. No signos meníngeos. Glasgow: 14

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ
Sepsis con foco hepático: Malaria grave complicada con falla renal, falla hematológica, falla
respiratoria y falla neurológica: Podemos ver que la paciente es joven y procedente de Nauta
el cual está en el departamento de Loreto, según el MINSA abarca cerca del 97% de los casos
de malaria principalmente (1). En el ciclo del plasmodium, el hombre se considera un huésped
intermediario y el mosquito el huésped definitivo. La malaria se contrae tras la picadura de un
mosquito Anopheles hembra que presente dentro de sus glándulas salivales la forma infectiva
del plasmodium (el esporozoito). Estos son las formas infectantes naturales y sólo se
encuentran en la saliva de los Anopheles (2). El
cuadro clínico se asocia a obnubilación, estupor, debilidad extrema, convulsiones,
vómito, ictericia y diarrea. Todo caso confirmado de malaria que presenta uno o más
de los siguientes signos de alarma:
• Deterioro del estado de conciencia.
• Anemia severa.
• Parasitemia elevada.
• Signos de insuficiencia aislada o asociada de tipo:
- Renal: oliguria, anuria.
- Cardiovascular: sangrado, petequias.
- Hepática: Ictericia.
- Pulmonar: dificultad respiratoria.
Su manejo requiere de hospitalización y tratamiento especializado.
Según la OMS existe criterios de gravedad para malaria.
*Si la infección malárica es por P. falciparum, además de la densidad parasitaria, se debe
registrar las fases de desarrollo de la siguiente manera:
Fg = gametocitos ˙únicamente
+++: De 21 a 200 parásitos por campo en 100 campos
1/2F: Plasmodium falciparum.
 Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.
¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

Dengue grave (Henry Ramos): La infección por dengue puede ser clínicamente inaparente o puede
causar una enfermedad de variada intensidad. Luego de un período de incubación que puede ser de 5
a 7 días, podrán aparecer las manifestaciones clínicas, aunque una alta proporción de las personas
infectadas cursarán de manera asintomática. Las infecciones sintomáticas pueden variar desde
formas leves de la enfermedad, que solo se manifiestan con un cuadro febril agudo, de duración
limitada (2 a 7 días) a otros cuya fiebre se asocia a intenso malestar general, cefalea, dolor retro
ocular, dolor muscular y dolores articulares. Sin embargo, datos como la disminución de hematocrito
en el paciente totalmente inverso a los casos de dengue y la fiebre no persistente por al menos 5 días
más la ictericia junto con la falta de rash cutáneo y dolor retrorbitario nos hace descartarla. (4)
SE DESCARTA POR DATOS EN H.CL
Síndrome de Weil (Rosalyn Rivera): Se confirmaron casos en 18 de 24 regiones, con predominancia
en las regiones de Loreto, Lima y Madre de Dios; los serogrupos más frecuentes son Varillal e
Icterohaemorrhagiae, los cuales están asociados con casos fatales (5) Los síntomas de la leptospirosis
son fiebre, dolor de cabeza, escalofríos, vómitos, ictericia, anemia y a veces erupción. Un 15-25% de
los pacientes pueden desarrollar la forma grave de fiebre amarilla: reaparece la fiebre, vómitos, dolor
abdominal y aparece ictericia. Se presenta también aumento de los valores de AST Y ALT. Puede
aparecer insuficiencia hepática y renal con proteinuria y hemorragias.
Fiebre amarilla (Napoleón Regalado): esto debido a que también es transmitido por un mosquito,
pero de otro género (Aedes), además de que en el país predomina en lugares trópicos como es la
selva peruana. Este con la malaria comparte algunas manifestaciones clínicas como es el signo de
faget el cual hay una discordancia entre el pulso y la temperatura y concomitante una elevación de la
temperatura. Tambien: dolor lumbosacro, mialgias, naucea, vomito, cefalea. La enfermedad es
producida por el virus de la fiebre amarilla, ARN, perteneciente a la familia Flaviviridae. La fiebre
amarilla grave se caracteriza por insuficiencia hepática, falla renal, coagulopatía y shock. La injuria del
hepatocito es caracterizada por una degeneración eosinofílica y en los casos no fatales se produce
una recuperación completa sin fibrosis postnecrótica. El daño renal se caracteriza por degeneración
eosinófilica y grasa del epitelio tubular, probablemente por daño directo del virus en estas células y
también por cambios no específicos secundarios a hipotensión y síndrome hepatorenal (3) Ademas de
que no hay datos de vacunación, por ello no se debe descartar.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

- No hacer una buena anamnesis ya que no menciona si cría animales o si tiene mosquiteros en
su casa, si es alérgica a algún medicamento.
- No menciona la semiología del foco del soplo.
- No se le realizo la somatometría
- No pidieron exámenes para hepatitis, sífilis
- Radiografía de tórax
- Ecografía abdominal
- no realizaron buen análisis de hemoglobina o se equivocaron porque tener 2 de hemoglobina
es incompatible con la vida.
- Si ha tenido antecedentes de malaria, dengue.
- EXAMEN FISICO DEL PULMON: PERCUSION DE TORAX (Mate indica derrame y resonante indica
consolidación)
- Examen de Abdomen: no se percutió en busca de líquido libre.
- Faltó realizar examen de Fondo de Ojo
- -
¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser así, cuáles?

- SHOCK SÉPTICO (Rosalyn Rivera) En esta paciente, hay un dato que es la Hipotensión/
Estado de choque. La paciente presenta PA de 80/40 mmHg y una FR de 40´x cumpliendo
con 2 criterios de QSOFA. Un criterio sugerente para hospitalizar al paciente y estabilizarlo
¿Podría ser esta una de las
hemodinámicamente. Encondiciones ‘enmascaradas’? ¿De
general nuestro ser así,
paciente está empezando cuáles?
a tener falla hepática y
renal, lo cual se refleja en los exámenes de laboratorio realizados. Por lo tanto, necesita
hospitalizaciónCEREBRAL,
Y RESONANCIA y monitorización
YA QUEya que no responde
PUEDE HABERfluidos por el foco hepático.
HEMORRAGIA, TAMBIEN PUSE
- Hipoglucemia severa
PIDE PERFIL DE COAGULACION secundaria a hepatopatía (Henry Ramos): la hipoglucemia se
produce, entre otras cosas, por el consumo de las reservas de glucosa por parte del
parásito, y su aparición suele asociarse con un mayor riesgo de mala evolución y peor
pronóstico, lo cual es característico de malaria (6). Este es porque al haber una
presentación de las células dendríticas con el esporozoito se va a los ganglios linfáticos y
produce una presentación a los macrófagos y monocitos por lo cual causa que haya
liberación de TNF y con ello altere la gluconeogénesis, por ello la hipoglicemia, también
porque este se alimenta de glucosa. Al haber daño de los hepatocitos no solo altera la
gluconeogénesis también al haber una inflamación causara que haya mayor formación de
coagulación, como es la CID. Ya que en el caso no menciona este valor, ni de los factores de
coagulación.
- SDRA (Napoleón Regalado): El SDRA es una entidad caracterizada por deterioro del patrón
respiratorio e hipoxemia refractaria, secundaria al aumento de la permeabilidad capilar
alveolar por un proceso inflamatorio persistente. Se presenta como una complicación
derivada, en la mayor parte de los casos, de la infección por Plasmodium falciparum. En
mujeres gestantes el riesgo de mortalidad por esta entidad es elevado, esto se debe a la
alta virulencia del parásito sumada a los cambios fisiológicos propios del embarazo que
disminuyen la tolerancia a la hipoxemia en estas pacientes. La injuria pulmonar forma parte
de un síndrome de disfunción orgánica múltiple, mediado por citoquinas inflamatorias
como respuesta de la inmunidad celular a la infección por el parásito.

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas?

1. Sepsis foco hepático

2. Hepatoesplenomegalia
3. Hipoxemia
4. Gota gruesa +++ Fg + 1/2F
5. Anemia severa
6. Plaquetopenia moderada
7. Hipoglucemia
8. Injuria renal aguda (22ml/min)
9. Cefalea intensa
10. Síndrome emético
11. Estado de conciencia somnoliento.
12. Óbito fetal en 2 oportunidades
13. Retención placentaria
14. Soplo cardíaco II/VI
15. Procedente de Iquitos: Nauta
Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica
de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.
1. Gota gruesa: +++ Fg + 1/2F (21-200 parásitos por campo en 100 campos, anillos y
gametos. Plasmodium falciparum)
2. Hemocultivo: seria para descartar otras enfermedades infecciosas
3. AGA y electrolitos al ingreso y según la evolución de la paciente
4. Radiografía de tórax: Descartar el derrame pleural
5. Hemograma: para ver qué tipo de anemia presenta la paciente.
- Hemoglobina: Se espera encontrar anemia muy severa.
- Hematocrito: Disminuido
- Leucocitos: Normal
6. Perfil de coagulación, TS. FALTA
- Plaquetas: Trombocitopenia
7. Bioquímico
- Glucosa: Hipoglucemia
8. Perfil hepático
- Bilirrubinas: Hiperbilirrubinemia de predominio indirecto
- TGO y TGP: Normales
- Proteínas: Normales
- Albúmina: Hipoalbuminemia
9. Perfil renal
- Urea y Creatinina: Hiperazoemia
10. Eco transvaginal: Endometrio de contenido decidual más que contenido placentario.
11. NS1 para dengue
12. ELISA VIH
13. Serología para leptospira
14. Grupo sanguíneo y factor Rh: Para las transfusiones
15. Examen de orina con tira reactiva: hematuria, hemoglobinuria, urobilinógeno y
proteinuria
16. Lactato: factor pronóstico de la perfusión sanguínea. Aumentado.
17. Ecografía abdominal: evaluación de la hepatoesplenomegalia
18. EKG: debido a la presencia de alteraciones electrolíticas, especialmente
19. AGA y Electrolitos: Hiperpotasemia, puede aparecer arritmias.
20. Ecocardiografia: funcionalidad de focos auscultatorios (valvulas)
 Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso
clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de
acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.

Picadura de
mosquitos
Sepsis con foco hepático Transmisión Anopheles
infectados

Problemas de salud Manifestaciones clínicas Diagnostico Tratamiento

Hospitalización en UCI
-Sepsis foco hepático Gota gruesa: Ventilación Mecánica
Hemocultivo
(poner en dx) Hidratación con NaCl
AGA completo Transfusión de sangre
-Shock mixto Hemograma completo:
(hipovolémico y Escalofríos Hemoglobina
completa

distributivo) Fiebre Hematocrito

Leucocitos
-Hepatoesplenomegalia Sudoración Eosinofilos
-Hipoxemia Cefalea Perfil de coagulación:
-Gota gruesa +++ Fg + Plaquetas
1/2F
Malestar general Perfil hepático:
-Anemia severa Nauseas Bilirrubinas TRATAMIENTO
TGO y TGP
-Plaquetopenia Dolores musculares Proteínas
FARMACOLOGICO:
artesunato
moderada Esplenomegalia Eco transvaginal
Artesunato IV 60 y 80 mg por
-Hipoglucemia NS1 para dengue
Hepatomegalia ELISA VIH 3 dias
-Insuficiencia renal Anemia Serología para leptospira 1° dosis: 2,4 mg/kg de peso al
Grupo sanguíneo y Factor Rh ingreso
aguda (22ml/min) Examen de orina con tira reactiva 2° dosis: 2,4mg/kg de peso 12
Ecografía abdominal horas después de la primera
-Cefalea intensa Eco-Doppler administración
3° dosis: 2,4 mg/kg de peso 12
-Derrame Pleural: horas después de la segunda
Disminución en ABCP administración
sin crepitantes.

-Síndrome emético

-Estado de conciencia
somnoliento.

-Óbito fetal en 2
oportunidades TRATAMIENTO
COMPLEMENTARIO:
-Retención placentaria Clindamicina IV 600 mg/8h
diluido en 50 ml de dextrosa
-Soplo cardíaco II/VI al 5%
- Foco Endometrial:
-Procedente de Iquitos: ceftriaxona 2g c/12h. Dosis
Nauta alta.
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología
(celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clinicas del paciente?. Realice un mapa
conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones
clinicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

}
Manejo clínico y razonamiento terapéutico.
Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o tipo
de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

1. Hospitalización en UCI
2. Ventilación mecánica
3. NPO
4. Hidratación IV con solución de NaCl 0.9% 30 ml/kg (1,8 L a chorro)
5. Dimenhidrinato IV 50 mg ante la presencia de náuseas y vómitos.
6. Paracetamol 1g IV condicionado a dolor/fiebre
7. Metamizol vía IV lenta (en al menos 3 minutos). Dosis: 1 g diluido en suero
fisiológico si la fiebre no cede con paracetamol
8. Interconsulta con ginecología/obstetricia
9. Legrado post transfusión sanguínea completa
10. Catéter venoso central
11. Transfusión de sangre completa: la sangre incluye los glóbulos rojos, los
glóbulos blancos, el plasma y las plaquetas/factores de coagulación.
12. Hipoglicemia:
- Dextrosa 4 ampollas al 33 % en bolo STAT (0.3 g dextrosa/kg de peso)
- Dextrosa 10 % AD en infusión de mantenimiento hasta corregir la
hipoglucemia.
- Control de glucemia cada 6 horas hasta normalizar la glucemia y luego cada 24
horas hasta el alta.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Artesunato IV [ampolla de 60 y 80 mg] durante 3 días
- 1° dosis: 2,4 mg/kg de peso al ingreso de la paciente
- 2° dosis: 2,4 mg/kg de peso a las 12 horas de la primera.
- 3° dosis: 2,4 mg/kg de peso a las 12 horas de la segunda, además de
Clindamicina IV 600 mg/8h diluido en 50 ml de dextrosa al 5%
- Foco Endometrial: ceftriaxona 2g c/12h. Dosis alta.
Se debe administrar en infusión durante 20 a 30 minutos por 10 días.
CRITERIOS DE ALTA
El paciente tendrá indicación de alta, si al culminar el tratamiento (tercer día), tiene
resultado de gota gruesa de control negativo; con regresión de los signos clínicos, lo
cual debe ser corroborado por médico especialista en referencia. En caso no se
cuente con médico especialista de referencia para el tema, el paciente debe ser
referido a un servicio de mayor nivel de complejidad para la evaluación de la
curación.
Según “NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCION DE LA MALARIA Y MALARIA
GRAVE EN EL PERU”. 2015

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

Según la “NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCION DE LA MALARIA Y
MALARIA GRAVE EN EL PERU”. 2015.
Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió estas
opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?

Artesunato
Farmacocinética Moderada absorción desde el
TGI. Tiene buena distribución en
eritrocitos y riñones. Es
metabolizado por colinesterasas
en tejidos y plasma a su
principal metabolito activo
dihidroartemisinina el cual tiene
un t1/2 de 40 a 95 min. A nivel
hepático su metabolismo es
insignificante.
Mecanismo de los compuestos derivados de la
Acción artemisinina, incluyendo el
artesunato, disminuyen la
gametocitemia circulante,
obedece principalmente a una
rápida eliminación de las formas
asexuadas y de los gametocitos
inmaduros de P. falciparum que
constituyen la fuente para los
gametocitos maduros. Un
artículo menciona una teoría
sobre que el hierro del hemo
reduce directamente el enlace
peróxido en el artesunato, la
generación de especies de
hierro-oxo altavalentes y que
resulta en una cascada de
reacciones que producen
radicales de oxígeno reactivo
que daña el parásito y conducen
a su muerte. Una alternativa
más recientemente descrito es
que el artesunato interrumpen
el ciclo redox celular.
CLINDAMICINA
Aproximadamente 90% es
absorbido desde TGI. Su Cmax
ocurre en 1 hora. Alcanza
elevadas concentraciones en
huesos, bilis, y orina.
Aproximadamente el 93% se una
a proteínas plasmáticas
Metabolizada a derivados N-
Demetil y sulfóxido activos
bacteriológicamente. Solo el 10%
de la dosis es eliminado como
fármaco no metabolizado en
orina. El t1/2 se encuentra
prolongado en pacientes con
severo daño hepático. Diálisis
peritoneal y hemodiálisis no
remueven el fármaco.
se une a las subunidades 50S de
los ribosomas bacterianos,
inhibiendo la síntesis de
proteínas. Dependiendo de su
concentración en el lugar de su
actuación y de la susceptibilidad
del microorganismo, la
clindamicina es bacteriostática o
bactericida.
 Mecanismo de Vía renal En la leche materna
excreción:

Interacción Aumentar las concentraciones Riesgo de bloqueo neuromuscular

plasmáticas y el AUC de los con: otros bloqueantes
fármacos que son sustratos de neuromusculares
la CYP2D6.
RAMs Puede producirse una fiebre de
Colitis pseudomembranosa,
origen medicamentoso. Se ha diarrea, dolor abdominal,
observado neurotoxicidad en alteraciones en PFH; vía IM:
estudios sobre animales, peroirritación local, dolor,
no en los seres humanos. induraciones, abscesos estériles;
vía IV: dolor, tromboflebitis.
Contraindicaciones Hipersensibilidad al artesunato Hipersensibilidad a clindamicina o
o dihidroarteminina lincomicina
Costo ----- 2.00
presentación

Explique la conducta o comportamiento del paciente relacionado con su enfermedad

(Las ciencias de la conducta o del comportamiento son un conjunto de disciplinas que
centran su atención en la conducta humana en la medida en que influye y es influida
por las actitudes, el comportamiento y la necesidad de otras personas. Las disciplinas
son: antropología, pedagogía, ciencias políticas, psiquiatría, psicología, criminología y
sociología). SOLO APLICA PARA EL CURSO DE PSIQUIATRIA
No aplica
 Asociarse con el paciente, la familia y la comunidad para mejorar la salud
a través de prevención de enfermedades y promoción de la salud
¿Qué recursos comunitarios se consideran / ofrecen / organizan?

Realización de charlas de prevención. Donde se debe explicar que es la malaria,

cuales son los síntomas y signos, y como evitarla. Además de dejar a los fumigadores
entrar a su casa cuando el MINSA hace campañas.

¿Cómo se aseguró de que la atención del paciente no se fragmente? ¿En qué nivel de
atención en una red integrada de servicios de salud se resuelve su enfermedad?
(Para los alumnos que han llevado el curso de gerencia y administarcion de servicios
de salud)
No aplica

¿Cómo se aseguró de que la atención del paciente no se fragmente? ¿En qué nivel de
atención en una red integrada de servicios de salud se resuelve su enfermedad?
(Aplica para los alumnos que han llevado el curso de gerencia en salud)
No aplica
No aplica
¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o
cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?

PRIMARIA
Acciones de Prevención dirigidas al hombre:
• Usar camisa manga larga, pantalones largos, medias y zapatos, cuando se realicen
actividades fuera del hogar en los horarios de mayor concentración del vector (después de
las 17:00 horas.) para protegerse de las picaduras del vector.
• Uso de repelentes corporales en áreas expuestas.
• Uso de mosquiteros impregnados con insecticida dotados por el Ministerio de Salud u
otras fuentes.
• De ser posible colocar mallas finas en las ventanas y puertas de sus viviendas, para
evitar el ingreso de los vectores.
Acciones de Prevención dirigidas al vector:
• Evitar la presencia de zancudos (Anopheles) en el ambiente familiar.
• Promover el ordenamiento del medio: limpieza de la maleza (desmonte), eliminación de charcos, etc.
según pertinencia.
• Rociamiento del intradomicilio y aleros de la vivienda en periodo pre estacional (antes del inicio de
lluvias), según índices entomológicos como: Índice de Picadura Hombre Noche “IPHN” e Índice de Picadura
Hombre Hora “IPHH”.
Acciones de control humano:
• Organizar los servicios de salud para la atención de pacientes, la búsqueda activa de casos, diagnóstico,
tratamiento adecuado y oportuno, y seguimiento al tratamiento.
 Vacunas antimaláricas: Actualmente se hallan en diversas etapas de desarrollo varias vacunas
candidatas, con diferentes mecanismos de acción, para prevenir las infecciones por P. falciparum y P.
vivax. Una de ellas (RTS,S) está próxima a obtener la autorización y ser examinada con miras a una
recomendación normativa.
Acciones de control del vector:
• Control físico: Ejecutar la limpieza de la maleza (desmonte), eliminación de charcos, etc. según
pertinencia considerando la conservación del medio ambiente y evitando conflictos sociales.
• Control químico: En zonas endémicas con transmisión activa, mediante el uso de insecticidas con
rociado residual intradomiciliario. La cobertura del control debe ser al 100% de las viviendas en una localidad.
En situaciones de brote de malaria, principalmente por Plasmodium falciparum, adicional al rociado residual,
de ser necesario, se realizará una aplicación de nebulización espacial en horarios de mayor actividad del
vector en localidades priorizadas.

SECUNDARIA
• El personal de los establecimientos de salud desarrolla actividades destinadas a la detección precoz de
la enfermedad y su tratamiento oportuno, evitando la propagación de más casos, y sus complicaciones,
logrando la recuperación precoz del paciente, y coadyuvando a reducir la prevalencia de la enfermedad, su
evolución y duración.
- Mediadas disponibles para para detección precoz de enfermedades en individuos, intervención
rápida y efectiva
- Confirmar el diagnóstico mediante pruebas seguras (Gota gruesa, Pruebas inmunocromatográficas
(tiras reactivas) y PCR) de las personas que viven en la misma zona que la persona infectada para
su adecuado tratamiento y no llegar a las complicaciones.
- Para madres que residen en zonas de transmisión estable, se les debe prescribir el tratamiento
preventivo intermitente (TPI), que comprende dos o tres dosis completas de tratamiento curativo
de un fármaco antimalárico eficaz, de preferencia de dosis única y bajo supervisión, a intervalos de
30 días, durante el control prenatal.

TERCIARIA
• El personal de salud, según el nivel de categorización del establecimiento en el que labore, realizará
actividades de prevención terciaria, orientadas a reducir las secuelas y minimizar los daños causados por la
pérdida de la salud. Especial atención debe tenerse con las personas, que luego de haber cumplido con el
tratamiento, se puedan reincorporar a sus actividades laborales y cotidianas progresivamente, pero
corrigiendo aquellas prácticas de riesgo que pudiera haber influido en la eventualidad de contagiarse. Así
mismo, la prevención debe involucrar al entorno familiar y social. La prevención terciaria incluye las acciones
que deben tomarse en caso de declararse una epidemia.
Manejo de la Salud Pública:
anemia: ¿Hubo alguna
Administración consideración
de hierro de salud pública?
endovenoso.
Manejo por ginecología – no complicaciones en su siguiente embarazo.
Manejo por psiquiatría: Para evaluar el estado emocional de la paciente.
Realice un mapa conceptual sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos
preventivo-promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria)
relacionados con el caso clínico de acuerdo a la medicina basada en evidencias con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

NO APLICA

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del
paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.

No menciona el caso.

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

Resolución Ministerial N° 461-2010 MINSA, que aprueba la Norma Técnica de Salud
N° 082-MINSA/INS-V.01. Además de pedir permiso al paciente o a los familiares para
administrar el tratamiento para la malaria. También preguntarles su religió ya que es
necesario transfundir paquetes de sangre.

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.
No aplica.
Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?
Paciente mujer de 29 años la cual presentaba como antecedente: óbito fetal hace 5
años. Además de ser vulnerable por el embarazo. Su procedente es Iquitos el cual
tiene alta prevalencia de casos de dengue. Acude a emergencia por presentar:
Reflexiones
escalofríos,sobre
sudor,su aprendizaje
cefalea, obtenido
mialgias, en lumbalgia,
cansancio, el caso clínico. Estadolor
náuseas, autoreflexión
abdominal,es
individual
vómitos, por caday tos,
diarrea participante
deteriorodel
delequipo.
nivel de conciencia, anemia severa, desarrollando
sepsis de foco hepático en base al cumplimiento de criterios para qSOFA y shock
hipovolémico (hipotensión, taquicardia). Es por ello que su manejo terapéutico:
hidratación IV (2 vías) con solución de NaCl 0.9% 30 ml/kg (1,8 L a chorro),
dimenhidrinato IV 50 mg, paracetamol 1g, metamizol 1g, Interconsulta con
ginecología/obstetricia, así como transfusión por 5 paquetes de concentrado de
hematíes (meta de hemoglobina: 7 g/dL); con dextrosa 4 ampollas al 33 % en bolo, 0.3
g dextrosa/kg de peso. Y el tratamiento basado en Artesunato IV en tres dosis,
durante 3 días junto con Clindamicina IV 600 mg/8h, durante 10 días; diluido en 50 ml
de dextrosa al 5%. Además de que tiene que acudir al ginecólogo para que ese le haga
un legrado post transfusión sanguínea completa. Después tiene que hacerse un
hemograma para ver sus valores de hemoglobina, recuentos eritrocitarios, plaquetas,
hematocrito, hemoglobina, así como se la serie blanca. Si se ve que termino su
tratamiento, y que los valores están dentro de lo normal y hay una mejoría en la
paciente, se da de alta, pero después de una semana tiene que regresar para que se
le haga una un control. Realizar perfil hepático, hemograma. Un mes después realizar
placa de tórax y ecografía de abdomen.

Reflexiones: ¿Cuáles son las 3 cosas que has aprendido de este caso? Responder de
manera individual los integrantes del equipo. Reflexione sobre su aprendizaje sobre el
caso desarrollado

Rosalyn Rivera: Se puede ver que es una mujer joven en la cual al adquirir este
parasito estaba embarazada lo cual le origino complicaciones, hasta ser una
malaria severa. Por ello es que se tiene que hacer una buena anamnesis y
preguntar la epidemiologia ya que segun los lugares predomina cierto tipo de
agentes ya sea parasitos. Ademas de hacer un buen examen fisico, y redactor
bien la historia clinica ya que es un documento legal.

Ramos Henry: Saber identificar Malaria, sobre todo por P. falciparum, teniendo
en cuenta que esta es una enfermedad endémica en ciertas zonas del Perú como
Loreto, Tumbes y Piura que puede llevar a la muerte a un paciente si no es
tratado a tiempo o de manera adecuada. Es importante identificar los signos de
alarma para poder realizar un abordaje adecuado de su tratamiento.
Napoleón Regalado: En este caso clínico podemos ver la importancia del
abordaje de la malaria ya que el Perú tiene regiones endémicas, además que el
tratamiento tardío puede generar complicaciones o hacer de que la enfermedad
de desarrolle hasta fases que es más difícil de combatir, es importante identificar
las causas para llegar al diagnóstico, la gota gruesa y el frotis pueden ayudarnos a
identificar al protozoario y diferenciar las especies.
Referencias biblográficas (Normas de Vancouver)

1. Ministerio de Salud, Bajan en más del 50% los casos de malaria en el Perú,
https://www.gob.pe/institucion/minsa/noticias/27993-bajan-en-mas-del-50-
los-casos-de-malaria-en-el-peru
2. Ministerio de Salud, Norma Técnica de Salud para la atención de malaria y
malaria grave en el Perú, http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/4373.pdf
3. Ministerio de salud, fiebre amarilla,
https://www.minsa.gob.pe/portalweb/06prevencion/prevencion_7.asp?
sub5=14
4. Ministerio de salud, dengue y dengue grave,
https://www.minsal.cl/dengue/#:~:text=Tanto%20el%20dengue%2C%20como
%20el,4)%2C%20del%20g%C3%A9nero%20Flavivirus.
5. Ministerio de salud, leptospirosis,
https://www.dge.gob.pe/portal/docs/vigilancia/sala/2020/SE18/leptospirosis.p
df
6. https://www.isglobal.org/-/la-hipoglucemia-en-ninos-con-malaria-es-mas-
frecuente-de-lo-que-se-pensaba#:~:text=En%20pacientes%20con%20malaria
%2C%20la,mala%20evoluci%C3%B3n%20y%20peor%20pron%C3%B3stico.