UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 15-10-2020

Nombre (s) del (de los) participante(s):

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 3 Masculino X Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

DATOS DE FILIACIÓN:
- Sexo: Masculino
- Edad: 3 años
- Procedencia: Ayacucho
ANTECEDENTES DE RELEVANCIA:
- Vacunas incompletas (antineumocócica y antiinfluenza)
- Resfrió 2 veces al año

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.
T.E: 1 semana
Forma de comienzo: Insidioso
Curso: Progresivo
Acude a emergencia refiriendo que 1 semana antes del ingreso notan aumento de
volumen de 1 cm aproximadamente en zona retroauricular izquierda, fiebre
cuantificada en 38°C que cede con paracetamol, al 2do día se agrega aumento de
volumen en cara lateral izquierda de cuello y región retroauricular ipsilateral
progresivo, eritema y calor local, dolorosa, sialorrea profusa, otalgia y disfagia a
sólidos.
Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de
la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

Hemograma:
- Leucocitos: 22,700 /mm3
- Neutrófilos en 88%
- Linfocitos: 10%
- Abastonados: 10%
TOMOGRAFÍA DE CABEZA Y CUELLO:
- Hipodensidad en espacio periamigdalino y retrofaríngeo hasta hioides.

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).
EXAMEN FÍSICO GENERAL
SIGNOS VITLAES
- FR: 32 R/M
Hacer- unFC:diagnóstico,
168 L/M toma de decisiones y razonamiento
Uso del
- modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
T°: 38 °C
¿Cuál es el diagnóstico
AREG, ABEN, DESPIERTO, másAGITADO,
probable QUEJUMBROSO.
y POR QUÉ?
A LA INSPECCIÓN: asimetría facial: masa DE 12 X 15 cm en zona retroauricular y cuello
izquierdo, se observa eritematosa, apertura bucal de 2 cm, además halitosis
A la palpación: Dolor local en cuello y región retroauricular izquierda
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
Aparato respiratorio
- Auscultación: Buen pasaje de murmullo vesicular
 - DATOS BÁSICOS

SUBJETIVOS OBJETIVOS

- Masculino - Fiebre 38°C

- 3 años - FR: 32 rpm (Taquipnea)
- Antecedente de vacunas - FC: 168 lpm (Taquicardia)
incompletas - Masa de 12 x 15 cm en zona
- Antecedentes de resfrió 2 veces retroauricular y cuello izquierdo
al año. - Eritema
- Calor local
- Sialorrea profusa
- Otalgia
- Dolor local en el cuello y región
retroauricular izquierda
- Disfagia a sólidos
- Halitosis
- Leucocitosis 22.700/mm3
- Neutrófilos 88%
- Linfocitos 10%
- Abastonados: 10 %
- Tomografía: Hipodensidad en
espacio periamigdalino y
retrofaríngeo hasta hioides.
- Cultivo: Estreptococos pyogenes
DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE HIPÓTESIS PLAN DIAGNÓTICO
SALUD DIAGNÓSTICAS
- Eritema
- Calor local Síndrome febril FARINGOAMIGDAL - Cultivo de
- Otalgia infeccioso ITIS secreciones de la
- Dolor local en superficie
amigdalar
el cuello y
región
- Estudio
retroauricular
ecográfico
izquierda
- Leucocitosis
22.700/mm3
- Neutrófilos
88%
- Linfocitos 10%
- Abastonados:
10 %
- Cultivo:
Streptococcus
pyogenes
- Otalgia
- Dolor local en
el cuello y
región
retroauricular
izquierda
- Disfagia a
sólidos

Absceso -Punción aspirativa

- Masa de 12 x Infección parafaríngeo y
15 cm en zona parafaringeo retrofaríngeo
retroauricular y
cuello izquierdo
- Tomografía:
Hipodensidad
en espacio
periamigdalino
y retrofaríngeo
hasta hioides.

-
Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

La paciente presenta un absceso periamigdalino secundario a una faringoamigdalitis

bacteriana por Streptococcus pyogenes, debido a que presenta los signos de eritema,
además se encuentra entre la edad de mayor prevalencia (3 años), de inicio brusco,
asociado a fiebre elevada, odinofagia. Asociado al cultivo positivo a Streptococcus
pyogenes.

Dentro de las complicaciones de la faringoamigdalitis el paciente presenta un

absceso periamigdalino y parafaríngeo, confirmado por la tomografía axial
computarizada, donde se encontró una hipodensidad en espacio periamigdalino y
retrofaríngeo hasta hioides.
Utilizando los criterios de
Centor que nos ayuda a
orientar la etiología
estreptocócica, el paciente
tiene una puntuación de 4
puntos por lo que la
probabilidad del cultivo
faríngeo positivo S. pyogenes
es entre 50 a 60%.

Utilizando el Score de Mc
Isaac en niños de 3 a 14 años
con odinofagia ayuda a
identificar apropiadamente la
infección estreptocócica en
forma significativa.
El paciente tuvo un total de 5
puntos por lo que el riesgo de
infección estreptocócica es
de 51-53% y se sugiere tratar
empíricamente con
antimicrobianos y/o cultivar.
Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.
¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

- Tuberculosis: Por la prevalencia de la enfermedad en el Perú, Los abscesos

fríos tuberculosos o gomas son inusuales y producto de la diseminación
hematógena de micobacterias latentes, formando abscesos en extremidades
o tronco, generalmente sin compromiso de tejidos profundos. Se presenta un
caso de goma como diagnóstico inicial de tuberculosis diseminada. Pero se
descarta por el tiempo de enfermedad, ya que estos son lesiones a largo
plazo.
- Tumor: Debido al tamaño de la masa, pero lo descartamos por el tiempo de
aparición, no es duro y tiene signos inflamatorios como eritema, dolor, calor.
- Celulitis retrofaríngea: La celulitis periamigdalina se reconoce en pacientes
con dolor de garganta intenso, trismo, voz gangosa y desviación de la úvula.
En estos pacientes, se requieren la aspiración con aguja de la masa
amigdalina y cultivos. La aspiración de pus diferencia el absceso de la
celulitis.
- Faringoamigdalitis de etiología viral: Donde se presenta dolor de garganta,
odinofagia, faringe eritematosa y amígdalas inflamadas. Pero en la de
etiología vírica se representa rinitis, conjuntivitis, disfonía y tos. En cambio, en
la de etiología estreptocócica se presenta a finales de invierno, dentro de 5-15
años, fiebre superior a 38°, adenopatías cervicales anteriores y exudado
purulento en sula superficie amigdalina.
Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica
de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

- Cultivo de secreciones de la superficie amigdalar

- Estudio ecográfico
- Punción aspirativa

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir

cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o tipo
de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

Tratamiento empírico inicial:

el paciente será hospitalizado y de inmediato se drenará el absceso en ambiente
quirúrgico.

Cervicotomía: obteniendo material purulento achocolatado en 200 ml.

Se Inicia el tratamiento con antibióticos, reducir el riesgo de complicaciones y

abreviar la duración de la infección.

Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología

Primera opción:
(celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
- ampicilina/sulbactam
microbiología, 100 mg/kg/iv/d
patología, genética, farmacología (dey toxicología).
ampicilina) fraccionados en de
¿Qué aspectos cuatro
las
dosis (c/6 h) + clindamicina 30-40 mg/kg/iv/d fraccionados en tres dosis
ciencias básicas explican las manifestaciones clinicas del paciente?. Realice un mapa (c/8
h) por 10 a 14 días, según evolución. Luego de drenaje y mejoría clínica, pasar
a vo.
Otras opciones:
- amoxicilina/clavulanato 90 mg/kg/vo/d (de amoxicilina) fraccionados en tres
dosis (c/8 h) + metronidazol 30 mg/kg/vo/d fraccionados en tres dosis (c/8 h)
por 10 a 14 d, según evolución.
- clindamicina a 40 mg/k/d + ceftriaxona 100 mg/k/d.
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología (celular y molecular), anatomía, histología, embriología,
fisiología, bioquímica, microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las ciencias básicas explican las
manifestaciones clínicas del paciente? Realice un mapa conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones
clínicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de
Vancouver.
MEDIDAS DE PREVENCIÓN

▪ prevención primaria:

- Romper cadena de transmisión

- Medidas higiénicas pertinentes

▪ prevención secundaria:

- Identificar el agente infeccioso (cultivo)

- Terapia antibiótica
- Drenaje de absceso

▪ prevención terciaria:

- Complicaciones: recurrencia del absceso, fiebre reumatica.

Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)

- Harrison: Principios de Medicina interna. 20ª edición. McGraw-Hill

Interamericana de España 1998.
- Farreras-Rozman: Medicina interna, 19 edición. Ediciones Harcourt S.A. 2000
- Organización Panamericana de la Salud. Tratamiento de las enfermedades
infecciosas 2020-2022. Octava edición. Washington, D.C.: OPS; 2019.
Disponible en: http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/4933.pdf